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消痔灵疗法和套扎吻合微创治疗技术推广应用
发布时间:2012-9-20  阅读次数:6037  字体大小: 【】 【】【
 

消痔灵疗法和套扎吻合微创治疗技术推广应用

上海浦东新区迎博医院

上海浦南医院

于庆环  陈少明

摘要:痔疮套扎术是国内外公认的治疗痔疮最有效的疗法之一。在欧美,它已成为治疗痔疮的首选方法,应用极为广泛。但传统痔疮套扎器结构简陋,胶圈只能单发。上海众仁科技发明和研制的一次性多套自动痔疮套扎器(专利:ZL200620047425.9又称东方PPH)及其配套技术“痔上黏膜环周错套术(E-PPH)”,是世界上首个使痔疮套扎实现了全自动化的器械。它与传统套扎术相比,具有胶圈不仅连发而且首个自动射出,操作简便,疗效好,并发症少等优点。

注射硬化方法有近百年历史.目前国外对注射方法的概念,一般指注射硬化方法。这种方法简易安全,不破坏直肠肛管微细解剖结构和生理功能。国外一般公认较好的硬化剂是5%石灰酸植物油,但主要适用内痔出血、早期内痔。如果注射硬化方法能比较圆满的解决IllIV期痔的治疗,就具备了创造性、新颖性和实用性的技术革新条件,基本代替手术方法,是一种具有起点较高的具有突破性的科研课题。中国传统医学治痔有2000多年历史。根据中医酸可收敛,涩可因脱治疗法则,选用中药五倍子和白矾的有效成分,制成消痔灵注射水溶液。治疗方法依据肛垫下移说和中医治痔收敛固脱法相结合,治疗痔采用痔的粘膜下层注射,对11Ill’IV‘痔采用注射(1)直肠上动脉分枝;(2)痔的粘膜下层;(3)痔的粘膜固有层;(4)齿线上方的窦状静脉下极为主要方法。此法不损伤粘膜肛管,使松弛的Treitz纤维和Parks韧带粘连固定,肛垫粘连固定。闭塞或基本闭塞直肠上动脉分枝和闭塞扩张的窦状静脉。通过中等度纤维化,使痔萎缩消失。

研究背景:

(-)本项研究选题背景

据我国一些地区对5万多人口普查,痔的发病率占46%,有些地区成人中占70%。欧美、日本调查发病率在4060%。许多患者因内痔脱出、便血、疼痛,影响了健康与工作。关于内痔病因和治疗方法,国内外一直进行着深入研究。治疗方法较多,每种方法都有其优缺点。近百年来国外对IllIV期痔的治疗仍以手术为主。最早认为比较理想的手术方法是环状切除术(Whitenead法及其变法,1882)。

[近十多年来,痔的定义改为肛垫病理性肥大,并阐明痔的本质。为保护肛垫,研究新的注射硬化法治疗IllIV期痔提供了依据。根据中国传统医学酸可收敛,涩可因脱治则和采用中药非手术治疗痔的宝贵经验,由五倍子、明矾有效成分为主制成的消痔灵硬化剂,治疗IllIV期待,在肛垫下移说理论指导下,根据痔的病理特点,采用注射:1.直肠上动脉分支;2.粘膜下层;3,粘膜固有层4.窦状静脉下极。通过闭塞直肠上动脉分支和窦状静脉使痔硬化萎缩消失。 19871996年治疗21361ⅢⅣ期痔,治愈21148049900%),好转203例(095%),改用手术法治疗10例(005%)。3年后随访620例,复发6例( 0 97%)。本法是治疗Ill   IV期痔,保护与固定肛垫,不损伤  Treitz纤维和Parks韧带,较理想的治疗方法。]

[痔是肛垫病理性肥大。肛垫是固定粘膜肛管重要解剖结构,协助括约肌关闭肛门。手术切除痔,也同时切除肛垫和肛管痔变组织。术后肛门疼痛、大小便困难、创面发炎水肿、继发性大出血、肛门松弛或肛门狭窄等问题不能满意解决。这与手术切除肛垫,破坏Treitz纤维,损伤Parks韧带有关。研究注射硬化疗法,不损伤粘膜肛管,保护与固定肛垫。通过闭塞直肠上动脉分枝和窦状静脉(动脉血),使痔萎缩消失。这是治疗IV期痔新课题。本文从消痔灵(中国传统医学五倍子、白矾提取的有效成份制成水溶液硬化剂)和注射新方法的研究背景,以及20年来进展情况,作一概述。

(二)痔本质研究概况

痔病因、病理是指导治疗方针的基础。百余年来对痔病因、病理研究以20世纪60年代为界线,前期指导痔治疗方针以静脉扩张说(Star 1873)为主。后期指导痔治疗方针以肛垫下移说(Thomson 1975)为主。两者理论截然不同,尤其治疗Ill’IV‘痔,前者主张是手术,后者主张要保护肛垫,不要轻易切除。但如何保护肛垫,在国外尚未提出较理想治疗方法,反映出方法更新滞后于痔病因、病理研究的进展。

1.静脉扩张说十多年来已被淘汰。手术后出现的问题不能满意解决。

静脉扩张说(Star 1973),提出痔是粘膜下层静脉丛(内痔静脉丛)瘀血。认为痔发生与人体直立(四足动物无痔),直肠上静脉无静脉瓣、肛门括约肌收缩、静脉回流受阻有关。把痔看成纯粹外科疾病,主张烧灼、切除是彻底治疗方法。这与19世纪中期无菌术和麻醉术兴起,发展手术作为外科主流有关。经典术式是环切术(Whitehead 1882)。 20世纪30年代又出现结扎切除术(Milligan Morgan  1937)。这二种术式(及其变法)成为手术主要方法,在学术上对各自优缺点曾争论多年。但是,环切术严重破坏粘膜肛管微细解剖结构和排便生理功能,术后发生~系列合并症(肛门疼痛、创面感染、继发性大出血等)和后遗症(肛门松弛、粘膜脱出、粘液外溢等)。结扎切除术因保留三个粘膜肛管皮桥,仅切除肥厚肛垫的痔变区(切除主痔核,保留副痔核),损伤较轻。但术后肛门疼痛、大小便困难、创面发炎水肿、继发性出血( 0 5%以上)、创面愈合时间长( 2040日),以及肛门狭窄或肛门松弛、粘液外溢等后遗症一直不能理想解决。这些问题是手术破坏了粘膜肛管微细解剖结构和固定肛门生理功能。也与静脉扩张说引导治痔是手术方法有关。20多年来,对痔病因、病理深入研究,基本阐明了痔本质证实静脉扩张说错误,予以废弃。环切术也因手术复杂,合并症和后遗症多,尤其造成难以治疗的肛门松弛,此术式近十多年来已被淘汰。所以切除术作为治疗Ill’IV’痔首选方法是否合适,已引起一些学者的关注。

2.肛垫下移说(Thomson 1975)基本阐明了痔本质。理论上提出治疗痔,保护肛垫重要性。

20世纪60年代病因说:(l)直肠海绵体说(Stelzner   1963):提出窦状静脉瘀血(动脉血),直肠上动脉供血过剩是痔发生主要原因。Stelzner连续组织切片发现,直肠末端的粘膜下层有呈海绵状结构的动静脉直接吻合血管网。Staubesand1963)用X线造影法、Thomso n197)用乳胶注射法,都证实动静脉直接吻合的血管存在。Thomsom称此类血管为“窦状静脉”。ThulesiusI973)对痔作气血分析发现痔血氧分压接近动脉血,进一步支持直肠海绵体说。海绵体可容纳大量动脉血液,直立、负重或用力排便时,供血量增多,体积增大。如从平卧位转直立住,肛垫血管内压可从225245KPa230250 H20),迅速上升58S735Kpa600750mmH20)。由于海绵体供血量大大超过本身代谢需要,Sagar PM等提出,肛垫功能是协助括约肌关闭肛门的动力学组成部分。(肛垫下移说(Thomso 1979):Thomson在直肠海绵体病因学基础上提出肛垫下移说。认为肛垫粘膜下移,Treitz肌纤维松弛,窦状静脉(血液成分是动脉血)瘀血,直肠上动脉供血过剩是内痔发生原因。肛垫位于右前、右后和左侧三处粘膜肥厚区。由粘膜层和粘膜下层,Treitz肌纤维(联合纵肌内侧分枝穿过内括约肌入粘膜下层,与粘膜肌板连结),窦状静脉(呈细小球状或过曲状。位于Treitz肌纤维之间)和直肠上动脉分枝组成。肛垫在胚胎7周已形成。肛垫粘膜上皮内感觉神经末梢器(Krause球、 GoigiMaszzoni  Racinian小体),可随直肠肛管内压变化,参与排使反射。窦状静脉(血液成分是动脉血)可通过血管关闭或开放,调节动脉血.容量和胆垫体积变化,维持肛门口的开放与关闭。肛垫中的网络结构主要是Treitez纤维与粘膜肌板连结,有固定粘膜肛管作用。随年龄增长和排便作用,到成年肛垫粘膜开始下移,Teirtez纤维开始松弛,窦状静脉(动脉血)瘀血,促使直肠主动脉供血过剩,产生内痔。 Thomson提出对痔不要轻易切除,防止切除肛垫引起肛门松地等后遗症。肛垫下移说受到Hass1983)、Alexandenwiliams1982)。 Bermstein1983)、Melzier1994)等著名学者支持。1983年在德国科伦堡第9届国际肛肠会议上,对痔的定义进行修正,由痔是粘膜肛管的静脉瘤样病变(美国实用肛门直肠病学,Buie1938),改为痔是肛垫窦状静脉(动脉血)瘀血所致的病理性肥大”。但是,指导各期痔的治疗方针未提出新的措施。

(三)痔发生发展和各期病理特点,探讨治疗基本方针肛垫下移说(Thomson1975)提出痔的病因和病理。但是,对痔发展过程和各期病理特点,以及如何运用此学说指导痔治疗方针,论述如下:

I’痔:肛垫粘膜下移,Treitz肌纤维松弛,窦状静脉(动静脉直接吻合,血液成分是动脉血)瘀血扩张。病变仅限于齿线上方的粘膜下层。右前、左侧、右后的肛垫病理性肥大。

11’痔;肛垫明显松弛下移, Treitz肌纤维松弛、断裂,窦状静脉明显向上扩张,直肠上动脉供血过剩,粘膜肌板断裂。后期,粘膜下层扩张的窦状静脉一部分血管向粘膜固有层发展。痔间质弹力纤维减少,纤维结缔组织增生。三个主痔区(右前、左侧、右后)肛垫明显肥大,常有副痔核(相当截石位2 59点。即与直肠上动脉左侧分枝、直肠上动脉右后分校的侧支循环有关)。

Illo痔:肛垫进一步松弛下移,Treitz肌纤维松弛、退化、粘膜肌板断裂。肛垫全部痔变(下至齿线,上至直肠柱顶端的粘膜区)。粘膜下层扩张的窦状静脉,一部分向粘膜固有层发展。Parks韧带松弛,使扩张窦状静脉向齿线以下肛管皮下伸延。直肠上动脉分枝供血过剩,指诊常可触到右前、左侧、右后动脉搏动。痔间质纤维结缔组织增生。除主痔核(右前、左侧、右后)外,并有副痔核(相当截石位259点或并有126点,即与直肠主动脉左侧上下分枝、右后分枝,或并有左侧前分枝、右后分枝的侧支循环有关)。或痔是环状,下蹲或排便时痔脱出呈混合痔血管瘤样改变。

IV‘痔:肛垫下移呈混合痔改变,有部分脱出肛门外,不能复位。Treitz纤维退化、断裂。Parks韧带和皱皮肌纤维(联合纵肌下行分枝纤维,穿过外括约肌皮下层与肛缘皮下连结)松弛。粘膜下层高度扩张的窦状静脉,除一部分向粘膜固有层发展外,还明显向肛管皮下和肛缘皮下扩延。粘膜肌板断裂并产生纤维组织增生性肥厚。直肠上动脉供血过剩,指诊可以触到右前、左侧、右后动脉搏动。痔常呈环状混合痔改变。混合痔的内痔,粘膜上皮有纤维性组织增生;混合痔的外痔呈静脉曲张型(IV。型),进一步发展成基本纤维化的皮赘型(IV。型)。

关于探讨新的治疗方针与治疗方法,应在肛垫下移说基本理论指导下,保护与固定肛垫,理想的治疗方法是注射硬化法。不破坏粘膜肛管和肛垫生理功能。通过无菌性致炎作用产生纤维化,闭塞或基本闭塞直肠上动脉分枝血管(右前、右后和左侧)。闭塞扩张的窦状静脉(动脉血),使松弛的Treitz纤维和松弛的Parks韧带粘连固定,达到痔萎缩消失。对IV’痔在注射硬化法基础上,仅切除混合痔的肛缘皮赘外痔(原则上不切除肛管皮肤和齿线)。对巨大IV’环状痔可采用注射硬化法为主,手术法为辅。不断充实和完善肛垫下移说理论,指导痔治疗采用注射硬化法为主的治疗方针。这是研究的课题。]

50年来认为理想治疗方法是内痔结扎外痔剥离术(Miligan法及其变法)近20年来手术强调先行直肠上动脉结扎。手术方法的优点是病灶彻底切除,缺点是手术后的合并症和后遗症较多。因此,学者们一致认为手术治疗三期内痔和混合痔,完全不产生合并症、后遗症的手术是不存在的。

手术后带来的问题一

总体上说,手术后带来的问题,大致表现以下方面:1.术后疼痛:一般都有不同程度的疼痛。如手术损伤肛管皮肤有痛区和联合纵肌分支纤维引起内括约肌痉挛所致的持续性疼痛。2.排尿困难主要原因是由于疼痛引起肛门括约肌痉挛,肛门在挛缩情况下排尿是不会通畅的(其神经反射是骶24神经同时支配肛门 和尿道,肛门部疼痛常引起尿道括约肌痉挛)有的因尿潴留需导尿,增加了泌尿道感染机会。

手术后带来的问题二

3.排便困难,正常的粪便贮存在乙状结肠的最下部。一般在晨起发生起立反射,早饭后发生胃结肠反射。这二种反射都可以使结肠产生入蠕动波,肠内压增高,产生排便反射,排出粪便。由于术后排便疼痛,不敢排便,使干硬的粪便在直肠嵌塞,加重了排便困难。4.感染性水肿多见于外痔切除的开放性创口。这与创缘保留死腔、创缘附近静脉丛未切除或缝合部位感染有关,甚至炎性水肿所致的组织增生形成大皮赘,常需再行手术切除。

手术后带来的问题三

5.继发性大出血除因手术止血不全,术后发生出血外,继发性大出血(创面的血栓脱落引起)见于术后714天。出血量常在500毫升以上,需作紧急止血或并用抗休克处理。6,肛门狭窄多见于内痔结扎外痔切除术,过多的切除粘膜桥和肛管皮肤桥。

手术后带来的问题四

7.肛门松弛多见于环切术23年以后发生。其原因是粘膜肛管皮肤的全周性切除,损伤联合纵肌分支纤维,失去对肛门的固定作用,易发生肛门松弛,粘液外溢,直肠粘膜脱出。 8.特殊感染最可怕的感染是破伤风、气性坏疽。因有坏死组织存在,引流不畅,破伤风杆菌、产气杆菌,在缺氧坏死条件下感染,甚至因抢救不及时造成死亡。9.手术后创口愈合时间较长:内痔结扎外痔切除术,一般愈合也需2030天。

综合手术后所出现的种种问题

综合手术后所出现的种种问题。其原因都是手术本身所造成的,是手术破坏了直肠肛管微细解剖结构损伤了直肠肛管功能。解决手术后发生的不良反应、合并症和后遗症,理想的治疗方法是探索一种非手术方法,这就是消痔灵注射硬化疗法选题背景。

注射治疗痔疮的一次革命。

消痔灵注射液及其四步注射疗法是已故的我国著名的肛肠病学家史兆岐教授的一项发明是对一百年来注射治疗痔疮的一次改革和革命。

注射疗法的演变1

Morgan 1869年首先用硫酸亚铁溶液注入痔核内治疗痔至今,采用局部注射药物治疗痔已有一百余年历史。注射疗法是一种简单易行而又相对易于推广的重要的实用疗法。一般来说,注射疗法对内痔所引起的症状都有治疗作用。但实践表明,这种疗法对早期出血和没有明显脱出的内痔是有效的,对大型痔核及脱垂的治疗则是暂时的。

注射疗法的演变2

因此,选择适当的病例是提高疗效的首要问题。其次,在药物的选择上,凡是可以引起痔组织产生无菌性炎症反应的药物都可以用来做注射药物,寻找一种药源广泛,无任何毒副作用而又疗效显著的理想的注射药液,始终是肛肠科医师十分关注的研究课题。第三,注射的深浅度。最适当的是将药液注入粘膜下层内,过浅则注入粘膜层,会导致粘膜坏死脱落而遗留一浅性溃疡,过深会刺入肠壁肌层,可引起疼痛,甚至可发生脓肿。第四,注射的剂量。各种注射药液所需的剂量不同,

注射疗法的演变3

Thomson等人指出:如果首次注射无效,那么其后再作注射极少会成功,因此首次注射应用大剂量。第五,注射数目。一般每次可注射2-3个痔核,间隔7-10天后可注射第二次。此外,操作者的技术熟练程度也是影响疗效的一个重要因素。
注射疗法经受住了历史的考验,成为世界公认的疗法。长期实践证实其具有安全、有效、简便、价廉、无痛苦的优点,在内痔的治疗方法中有着重要的价值。

消痔灵注射治疗开创了非手术治疗理想方法,消痔灵注射疗法治疗三期内痔治愈率达99%以上

 [(三)消痔灵注射硬化法

中国传统医学治痔有2000多年历史。仅治痔,有近百种天然植物等药物,采用收敛固脱内服法和外用法结扎法等治疗积累了宝贵经验。肛肠专科在中国95%以上都集中在中医院,采用中医和中西医结合方法治疗痔等肛肠疾病。由于西医治痔手术法对粘膜肛管损伤较大,术后合并症和后遗症较多,一直未能成为中国医生治痔的主流。根据中医酸可收敛,涩可因脱治疗法则,选用中药五倍子和白矾的有效成分,制成消痔灵注射水溶液。治疗方法依据肛垫下移说和中医治痔收敛固脱法相结合,治疗痔采用痔的粘膜下层注射,对11Ill’IV‘痔采用注射(1)直肠上动脉分枝;(2)痔的粘膜下层;(3)痔的粘膜固有层;(4)齿线上方的窦状静脉下极为主要方法。此法不损伤粘膜肛管,使松弛的Treitz纤维和Parks韧带粘连固定,肛垫粘连固定。闭塞或基本闭塞直肠上动脉分枝和闭塞扩张的窦状静脉。通过中等度纤维化,使痔萎缩消失。

把消痔灵注射作为治疗首选方法

把消痔灵注射的非手术方法作为治疗Ill IV期痔的首选方法,是考虑到注射硬化方法的优点,它可避免因手术所产生的合并症和后遗症的发生。

1.消痔灵配方、药效作用:

配方:鞣酸(五倍子提取)、硫酸钾铝(白矾提取)、枸椽酸钠、右旋糖酐、甘油、蒸馏水适量,经特殊工艺制成10ml注射水溶液(消痔灵的换代产品精制消痔灵,由吉林省集安市制药厂生产)。

药效:(l)硬化(中等度纤维化)作用:动物实验证实消痔灵注射后产生无菌性致炎反应,组织发生中等度纤维化。(2)小血管收缩作用:DC001离体器官测定器测定消痔灵液对离体家兔有明显收缩作用(P 0 01)。(3)小血管闭塞作用:动物致炎试验表明消痔灵对小血管致炎作用有亲和性,小静脉血栓形成,小动脉发生增生性内膜炎,血栓形成,血管闭塞。直肠上动脉分枝血管闭塞作用:对人7Ⅲ’痔注射后,Doppler血流计测定直肠上动脉分枝血管血流图。进行注射后即刻、3日、 7日、14日、30目测定。动脉血流量明显减少,最后基本阻断血流量。提示消痔灵液闭塞或基本闭塞直肠上动脉分枝血管。(5)抑菌作用:倾注法、试管法试验。消痔灵原液或稀释12液,对大肠杆菌、副大肠杆菌、福氏痢疾杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌有抑菌作用。 (6)药效安全无毒副作用:急性毒性试验, LD50。=78061mlkg(消痔灵注入小鼠尾静脉)。慢性毒性试验,6只狗,每天皮下注射消痔灵08mlkg(相当人用药量2倍),连续给药10日,停药14日,测给药前、给药后N2日、24GPTBUNCr值正常。l3个月活杀,取心、肝、肾、脑病理切片,无异常发现。]

注射硬化方法有近百年历史

注射硬化方法有近百年历史.目前国外对注射方法的概念,一般指注射硬化方法。这种方法简易安全,不破坏直肠肛管微细解剖结构和生理功能。国外一般公认较好的硬化剂是5%石灰酸植物油,但主要适用内痔出血、早期内痔。如果注射硬化方法能比较圆满的解决IllIV期痔的治疗,就具备了创造性、新颖性和实用性的技术革新条件,基本代替手术方法,是一种具有起点较高的具有突破性的科研课题。

传统医学治疗痔疾积累了丰富的经验

n中国传统医学治疗痔疾积累了丰富的经验。早在两千年前,《黄帝内经》记载:筋脉横解,肠辟为痔,已看到内痔发生与血管扩张,排便异常有关。《素问》对内痔脱出、脱肛提出了下者举之.的非手术治则。根据中医酸可收敛,涩可固脱的理论,历代医书介绍了有关的理法方药。《本草纲目》治脱肛(直肠脱垂)、阴挺(子宫脱垂)取其酸涩而收也。《丹溪心法> “五倍子、朴硝……煎汽熏洗治痔。《图书集成》五倍子末三钱,白矾一块,煎汤,先熏洗再取未掺肛托入

中医常用的五倍子、明矾等为硬化剂

n五倍子的主要成分是鞣酸,对组织有较强的收敛作用,使蛋白激固,血管收缩。并对多种细菌有抑制和有较强抗渗透出作用。广安门医院对明矾的主要成分硫酸钾铝在水溶液中的铝离子作过较全面的实验与临床研究,其药理作用主要是对注射后的局部组织产生较强的致炎作用,是组织发生纤维化的理想药物。中医常用的五倍子、明矾等为硬化剂深入的研究提供了较理想药物。综合国内外文献和长期临床实践。

解决好三个基本问题:

n在研究注射硬化方法治疗三期内痔和混合痔的选题上,必须在理论和技术上解决好三个基本问题:

第一、理想的硬化剂应具有较强的收敛、止血、抑菌作用。注射内痔后所产生的无菌性致炎反应,急性炎症期要尽量缩短,以减轻组织水肿、充血、渗出的程度,从而防止坏死的发生。慢性炎症期反应要温和,以轻、中度纤维化使痔萎缩消失又可防止明显硬结的发生。尤其是对痔血管要产生动静脉血管无菌性炎症,血栓形成,闭塞血管。

第二、在选出硬化剂的基础上,必须探索出浓度与剂量的关系,找出最佳期的密码。任何一种硬化剂都不是绝对的起到硬化作用,也不是绝对不会引起坏死。浓度和剂量不够,硬化作用不明显,治疗效果不佳。浓度和剂量过高易引起坏死。

第三、国外注射硬化方法,都是将药液注射到内痔的粘膜下层,因此疗效低。要提高疗效必须研究内痔发生、发展,尤其Ⅲ期痔和继发Ⅳ期痔的静脉曲张混合痔的病理改变,提出新的操作方法。为此,我们从中医中药人手,为探索一种理想的硬化剂,选出五倍子提取的鞣酸,医用明矾(硫酸钾铝)为主要成分,配制成消痔灵注射液。又根据内痔发生的新理论和Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期痔的病理特点,提出直肠上动脉区,痔的粘膜下层,粘膜固有层和窦状静脉区的四步注射法。经过实验研究、临床研究和扩大临床验证取得到了预想的效果。

(二)消痔灵的药理作用,大致有四个方面:

第一,直接对痔血管产生栓塞。消痔灵注射后即刻反应是血管收缩,进一步对局部的血管产生无菌性动静脉血管炎,动脉内膜增生,动静脉血栓形成,闭塞血管。这种作用是与痔间质无菌性的致炎反应同时进行的。从400多张病理片观察和动物试验证实对血管的闭塞作用是直接引起的,不是组织间质纤维化压迫血管继发血管闭塞的作用。消痔灵直接可引起血管闭塞,对血管作用有亲和性,是一种较理想的血管闭塞剂和粘连剂,对保证疗效和防止复发有重要意义。

第二,作为一种理想的硬化剂,在药理作用上减轻急性炎症的反应是必备的基本条件。如急性期过长,所产生的水肿、充血、渗出,不仅可以出现不适的临床症状(发烧、肛门坠痛),而且易发生痔的坏死。消痔灵所致的急性炎症期间很短,炎性反应又轻,保证了用药的安全。

第三,对静脉曲张型混合痔的治疗,在消痔灵四步注射法基础上,加大第四步(窦状静脉区)注射量可使松弛Parks韧带产生纤维性粘连固定,可以阻断内痔通向外痔的血流,使IV期痔的外痔呈皮赘型,仅剪除皮赘(不损伤肛管皮肤和齿线)不产生合并症。

第四,在慢性炎症或中,五倍子鞣酸和硫酸钾铝有协同作用,但反应温和可使组织以轻度和中度纤维而达到硬化作用,为局部组织不产生明显硬结提供了可靠保证。

(三)消痔灵四步注射法的理论基础

n认为内痔发生是内痔静脉丛扩张和瘀血,与动脉无关。强调人体的直立,地心吸引力,直肠上静脉无静脉瓣等因素是发生内痔的主要原因,把痔看成是一种纯粹的病理产物,只有对病灶清除才能根治。仅对内痔出血和1期痔可采用注射等方法治疗。随着研究的深入,近20年来发现门静脉高压的患者,痔的发生率并未有显著增加,又通过痔的气血分析证实是动脉血。

n消痔灵注射方法重点是闭塞直肠上动脉和窦状静脉;以及使痔硬化萎缩消失并达到痔区的粘膜层、粘膜下层与肌层粘连固定。

n因此,按照注射顺序采用四步注射法。第一步是向母痔上方粘膜下层的直肠上动脉区注射,通过动脉血管无菌性致炎作用,血管栓塞,闭塞血管,并使粘膜层和粘膜下层粘连,可阻断或基本阻断进入内痔的动脉血流。第四步是向齿线稍上方的最低部位注射,闭塞内痔起始部的窦状静脉扩张血管。第二步和第三步注射是指对痔本体组织的注射。初期内痔仅将药液注射到痔的粘膜下层。内痔发展到中期、晚期阶段,必须行痔的粘膜下层和粘膜固有层二个部位的注射,即第二、三步注射。

n我们通过内痔病理组织切片观察,1期痔,痔血管丛位于粘膜下层。11期痔,痔血管丛不仅集中在粘膜下层,而且有一部分向上穿过粘膜肌层分布在粘膜固有层。IllIV期痔的粘膜下层有高度痔血管丛扩张,同时痔的粘膜固有层也有明显痔血管丛增生,粘膜肌层也发生纤维性肥厚并将粘膜下层和粘膜固有层的痔血管丛分开。因此,对11IllIV期痔要向此两层注射使痔体充分着药以达到痔本体的全面硬化,萎缩消失。

n痔的诊断按Goliher四期分类法。但是消痔灵使用的浓度和注射剂量与痔病理分型有关。内痔的病理分型分为血管肿型、静脉曲张和纤维化型。外痔分为静脉曲张型和结缔组织型(此外,尚可根据有无炎症分为炎性内痔和嵌顿性内痔、以及炎性外痔和血栓性外痔)。注射时一定要参考痔的病理分型以决定注射的浓度和剂量。

内痔核注射量关系

内痔病理分型

血管肿呈粉红色或草霉状突起多见于1期痔

静脉曲张型外观上呈淡紫色或蚓蚯状,多见于Ⅱ、Ⅲ期痔。

纤维化型:内痔表面有白膜附着,粘膜肌层发生增生性肥厚,多见于病程长的IllIV期痔。

注射剂量

关于Ill期痔继发成IV期痔与Parks韧带松弛与肛门静脉串通有关

肛门解剖

痔的分类

parks韧带作为隔障

Ill期内痔继发IV期的静脉曲张混合痔与Parks韧带松弛有关。

消痔灵的药理作用

n在四步注射中,加大第四步注射量,不仅药液集中在窦状静脉处,而且也注射到Parks韧带附近。消痔灵的药理作用不仅使内痔硬化萎缩消失而且能使松弛的Parks韧带粘连固定,阻断内痔通往外痔的血液,使静脉曲张型混合痔的外痔随内痔消失而同时消失。

关于对Ⅳ期外痔部分呈结缔组织型(皮赘)的治疗问题:

因此,需要在消痔灵注射后再行局麻下将外痔皮赘切除。

n齿线以下肛管皮肤区和肛缘的皮赘性外痔,在手术切除时尽量不要损伤肛管皮肤和齿线,这是因为肛管皮肤大面积切除是导致肛门狭窄,又因正常的肛管皮肤与Parks韧带附着较紧密,肛管皮肤损伤常导致内括约肌痉挛,肛门挛缩,创口引流不畅,愈合时间较长。

IV期痔的外痔皮赘(结缔组织型)的处理

 我们的经验是在消痔灵注射基础上,外痔部分用止血钳提起,用弯剪刀将外痔剪除。但剪除的范围只限于在肛缘处皮赘,尽量不剪除肛管皮肤。由于消痔灵的药理作用,可以使内痔和肛管皮肤处的痔变消失。剪除处的创面仅限于在肛缘附近。由于不损伤肛管皮肤造成的创面较小,损伤组织较轻使创口愈合较快,又可以防止损伤肛管皮肤所发生的疼痛和肛门狭窄。

关于消痔灵注射顺序

关于消痔灵注射顺序

n3.再行副痔核注射。副痔核部位按直肠上动脉分枝(右前、右后和左侧)的分枝所在部位常位于截右位259或并有126点部位,需行每个副痔核注射。副痔核呈血管肿型仅注射到粘膜下层。静脉曲张型和纤维化型,需行粘膜下层和粘膜固有层注射。4.最后行第四步注射。如是Ill期痔,一般需要主痔核的最低部位一一齿线上方处的窦状静脉区注射。每个主痔核的窦状静脉区注药23毫升

如果是静脉曲张型混合痔要加大第四步注射量。

n如果环状内痔或环状静脉曲张型混合痔,不易分清每个痔核时,应参考上述注射步骤在相应的部位进行注射。甚至增加对副痔核的窦状静脉区注射量。除非常掌握本疗法有相当经验,消痔灵使用浓度可根据病理分型,痔核大小有所改变外,一般可按11浓度,据痔核的大小和病理分型仅在注射量有所区别。l期痔注射量稍大痔核体积。11期痔(静脉曲张型)注射量2030毫升。Ⅲ期痔(静脉曲张型)注射量40毫升。IV期痔(外痔呈静脉曲张型)注射量5060毫升。

(四)专用器械和注射用具

n消痔灵注射方法必须使用专用器械和注射用具。一定要使用喇叭状肛门镜(视野清楚,便于操作,不可使用其他肛门镜)。5毫升注射器配有7号针头(局麻用),5号针头(注射消痔灵用,针头5厘米长,针尖细,注射时有手传导感)。搪瓷圆杯(内有40毫升刻度)、中号弯止血钳、l1浓度的消痔灵液、l%普鲁卡因(或075%利多卡因)、碘酒、酒精、洗必泰溶液、石蜡油、棉球、纱布块、凡士林纱条。

消痔灵四步注射疗法(下)

() 治疗方法

n1.治疗前排空大便(或外用盐水1000毫升灌肠)。

n2.局部麻醉,111IllIV期痔需有1%普鲁卡因或075%利多卡因作肛门周围的局部麻醉。局麻目的是使肛门括约肌松弛,视野暴露清楚,便于操作和准确注射。良好的麻醉,治疗后可避免出现肛门括约肌痉挛所致的肛门坠胀。

局麻采用四点麻醉法。

n分别在肛门后、左、右、前距肛缘051cm处进针。先在肛门后侧进针34cm,边进针边注药。加强肛门后侧局麻是为了保证良好的肛门松弛(因此处有肛尾韧带,肛门外括约肌收缩力较强,要求麻药较多麻醉面较大)再分别从肛门左侧、右侧进针,进针34cm,边进针边注药,最后在肛门前方进针注药。男性有前列腺,女性有肠外与阴道相邻,要求此部位进针不要过深避免刺入前列腺或阴道后壁。局麻药量为1520ml

3.操作方法:

初学者要求最少进镜五次。

n第一次看清病变。第二次、第三次、第四次分别看清右前、右后、左侧的三个主痔区病变。第五次进镜重点看到痔核数量和病理分型(此次进镜在退镜时可采用旋转退镜法)。消痔灵四步注射法均采用11浓度(1份消痔灵加11%普鲁卡因或05%利多卡因)。

第一步注射:

n进入肛镜后,使肛镜前端一定位于胸腔中央看清四周粘膜。以防肛镜偏向前侧发生定位错误。分别在右前、右后、左侧三个主痔核上方进针,要偏向粘膜下层的斜上方l2Cm,每处注药23ml使药液分布在直肠主动脉处。如同时并有直肠粘膜内脱垂,在第一步注射前在松弛的粘膜下层行多点注射。

n痔粘膜固有层的注药量是第二步注射量的1213,其注药量合适的标志是痔粘膜表面稍呈突起状。第二步注射,一般向斜上方进针34厘米到痔的粘膜下层的最低部位开始注药使药液充满到粘膜下层。不可以注药量不足就退针,以防痔核萎缩不全。第三步注药量不可注射过多以防发生表线性坏死。

n第二、三步注射后,行副痔核注射。根据副痔核大小和病理分型决定注药量的多少。一般每个副痔核的注药量要稍大于痔核的体积。如副痔核为血管肿型仅在痔粘膜下层注药,药量大致与痔体积相等。如为静脉曲张型和纤维化型需行痔粘膜下层和粘膜固有层注药,药量稍大于痔体积。如为纤维化型注药量应大于静脉曲张型注药量。

最后,行第四步注射

四步注射进针法

操作中的问题

消痔灵四步注射疗法影像示范

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(六)注射后的辅助治疗与注意事项

n为预防感染,注射后可给患者消炎药35天(如复方新话明一日二次,每次二片)。注射后要求患者多饮水,尽早排尿。注射后最好控制一天排便,第二天再排便。饮食以吃软食为宜。一般不换药。

(七)治疗反应与疗效
注射后尚无明显不良反应。注射后不影响一般活动。在注药后数小时内可能有肛门坠胀外,无其他不适应反应。大小便正常,体温正常。治疗后第一次排便就无痔脱出,
57天痔萎缩消失。疗效:19771979年,广安门医院和19个医疗单位用消痔灵方法,至197912月鉴定会时,治疗1168Ill期痔和IV期静脉曲张混合痔,基本一次注射,治愈率96 4%,好转率39%。

n疗效标准:l.治愈:大使时无痔脱出,无便血。肛门镜检查痔萎缩消失。2.好转:大便时无痔脱出。肛门镜检查仍有部分内痔存在。3.无效:同治疗前比较无明显变化。

n1980年经消痔灵配方与工艺改进,在注射方法上又进一步完善,通过广安门医院治疗10万多例的观察,治愈率达99%以上。通过一单位66例治疗后二年以上的复查,复发率占1%,局部无硬结,肛门功能正常,远期疗效是满意的。


除治疗内痔出血、各期内痔(尤其是
IlllV期痔)外,还适用于治疗直肠粘膜脱垂、直肠全层脱垂、鼻息肉、下鼻甲肥厚、海绵状血管瘤、胃出血、食道静脉曲张症(肝硬化所致)、腋臭等疾病。

n我们了解到有的医生在使用中,由于对消痔灵药理作用、四步注射法理论基础和如何使用不够了解,因误治而产生一些问题。主要有以下几个方面

n1.适应证选择不当:对急性发炎嵌领性内痔、炎性血栓外痔、皮赘外痔不是注射的适应证。

n2.操作方法错误:不能用钳将内痔夹住或拉肛门外注射;不进行第一步注射或注药量过大;不了解第二步和第三步注射部位而将药液注射到内痔的表浅部(粘膜固有层);将药注射到齿线以下肛管痔变部位;不作痔的病理分型,每个痔核注药量相同;或不按第四步法注射仅作主痔核的粘膜下层注射;不是先进针后注药,边退针边注药,而是进针注药。

n使用的肛门镜不对(用分叶状或圆筒镜),注药针头不对(不是5号针头),仅注射主痔,不注射副痔核……由于不能正确使用,影响了治疗效果。3.误治后果有:(l)并发前列腺炎:将针刺入肠壁外前列腺中注药。(2)直肠中段狭窄与第一步注药量过大有关。(3)内痔核残留:操作时痔核显露不清楚,副痔核末注药,或内痔注药量不足。

n4)内痔表浅性坏死:第二步和第三步注药均注入粘膜固有层。(5)肛缘水肿:药液误注齿线以下部位。(6)注射部位产生硬结:局部注药量过多,过于集中(只要注射完毕后用手指反复按压注射部位,使药液均匀分散开~般无硬结形成。一旦发生硬结,治疗后35个月可吸收消失)。上述均是误治产生的合并症,正确操作是完全可以避免的。

痔疮套扎术是国内外公认的治疗痔疮最有效的疗法之一。

在欧美,它已成为治疗痔疮的首选方法,应用极为广泛。但传统痔疮套扎器结构简陋,胶圈只能单发。上海众仁科技发明和研制的一次性多套自动痔疮套扎器(专利:ZL200620047425.9又称东方PPH)及其配套技术“痔上黏膜环周错套术(E-PH)”,是世界上首个使痔疮套扎实现了全自动化的器械。它与传统套扎术相比,具有胶圈不仅连发而且首个自动射出,操作简便,疗效好,并发症少等优点。

多环痔核吻合套扎器械包(TY-CTB-10-35)特点: 1整个操作全自动化; 2. 发射头透明; 3. 套扎环自动由弹力科学射出很精确(目前其他类似产品:发射头上的胶圈是由线牵引出去,不精确,容易发生跳环); 4. 胶圈等量发射(无需要类似产品线拉); 5. 胶圈可连发,不会误发;6.整个负压系统实现全密封(同类产品拉线经过密封系统,破坏了整体密封性)

该套扎器通过接驳负压抽吸系统使整个枪体形成负压,枪口对准痔疮将其吸入枪管,全自动弹力科学发射头硅胶圈并套住痔疮及痔上黏膜组织,可连续进行多次套扎操作。该产品对传统套扎技术进行创新,研究并开发了治疗痔疮的简便化器械,并拥有2项实用新型专利。该产品经过前期产品临床试用后进行改进和更新,更符合临床手术操作与使用。

   国家级科技检索单位,国家知识产权局专利检索咨询中心检索报告,该项专利具备:1、新颖性;2、创造性。

    在上海市浦东新区医务工会科技创新评审会议上该产品获得科技创新成果奖励三等奖,上海市卫生局科技教育处长张勘教授在会上鼓励企业继续保持精益求精的品质,提高产品质量,同时发扬研发创新的精神,加强技术更新,通过优质的产品服务患者、赢得市场。

(一)痔上黏膜环形错位套扎术(东方PPH技术)

( The east RubberbandligationofdislocationforProlapseandHemorrhoid   简称 E-RPH)

1.痔上黏膜环形错位套扎术及原理

痔上黏膜环形错位套扎术是最新套扎方法 (17-55—图17-57):利用套扎吻合器(RPH)在齿线上24厘米的直肠黏膜上(PPH环切钉合术环切平面处)上下错位24厘米进行环形一周套扎812个强力乳胶圈,通过器械作用紧紧套扎在痔上黏膜的基底部,形成机械性的缩窄,使组织缺血坏死,继而脱落,最后创面逐渐修复痊愈。借瘢痕收缩将肛垫上提。由于同时套扎阻断直肠黏膜下供应痔的部分动脉,术后痔血供减少,肥大和充血的肛垫趋于萎缩变小。利用了PPH手术断流、悬吊的原理,又避免PPH手术金属钉植入人体组织中带来的弊端。

17-55  痔上黏膜上提、悬吊、血管断流

设计一种保护肛垫,又无金属钉植入人体,避免或减少并发症的新术式

17-56  痔疮套扎吻合器痔上黏膜环形错位套扎术

2.手术适应证  符合“中华医学会外科分会结直肠外科学组制定的标准”中的Ⅲ、Ⅳ期脱垂的内痔、内痔为主的环型混合痔、嵌顿性内痔(应在炎症消退后再行本手术)、直肠黏膜脱垂。

3.治疗方法  用套扎吻合器(RPH)在痔上2-4厘米处的直肠黏膜处(PPH环切钉合术)的平面上下错位2厘米进行环形一周套扎8-12个强力乳胶圈,通过器械作用紧紧套扎在痔上黏膜的基底部纬苫敌缘乃跽棺橹毖邓溃潭崖洌詈蟠疵嬷鸾バ薷慈=桉:凼账踅氐嫔咸帷S捎谕碧自瓒现背︷つは鹿┯χ痰牟糠侄觯鹾笾萄┘跎伲蚀蠛统溲母氐媲饔谖醣湫 ?span>

4.几种方法比较

1)痔上黏膜环切钉合术(简称PPHProcedureforProlapseandHemorrhoid)的原理:

1975Thomson[1]首次提出肛垫的概念,经过众多学者的不断完善,肛垫指的是“位于直肠末端的组织垫,为平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体,其功能是协助肛门括约肌完善肛门的闭锁”;痔是“由于支持组织松弛导致肛垫下移,因下移而出现充血、水肿、肥大和出血而形成”。以此为基础,1994Londer等提出了肛垫下移学说,并依据此学说原理设计发明研制痔上黏膜环切术钉合吻合器,此学说和吻合器受到许多国内外学者的支持,在我国肛肠外科学界亦逐渐得到普及和推广。

利用特制的吻合器经肛门在脱垂的痔上3厘米环状切除直肠下端黏膜及黏膜下组织,同时完成对远近端肠壁黏膜断端的吻合,将脱垂的内痔悬吊上拉,恢复原来肛垫的正常解剖位置。由于同时切断直肠黏膜下供应痔的部分动脉,术后痔血供减少,肥大和充血的肛垫趋于萎缩变小。

此手术由过去的以摧毁消除痔核为目的,改为消除症状为目的。由过去尽可能彻底的在解剖学上将痔切除的方法,改为通过手术将脱垂的肛垫复位,并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构,以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的。与传统手术相比该手术的优点是:手术简单,手术时间短,术中出血少;治疗环形内痔脱垂和痔引起的出血效果明显;术后肛门部疼痛轻,时间短,远期并发症少;术后住院时间短,恢复正常生活和工作早。

痔上黏膜环切钉合术存在的问题、缺点:据国内资料统计:

(1)尿潴留发生率为25.0%,可能与腰麻及术后肛门疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛所致。因此术后注意防治尿潴留对于老年病人必要时留置尿管。

(2)肛门疼痛发生率为45.8%,可能与术中扩肛引起轻度肛门皮肤损伤有关。

(3)出血主要位于吻合口部位出血45%。吻合后要认真检查吻合口处是否有活动性出血对于有搏动泌性出血应局部丝线缝合

(4)吻合口狭窄或漏等并发症较少见。环切后吻合口在一个平面上,容易形成直肠狭窄后遗症,临床发生率占23%;

(5)金属钉如果裸露直肠黏膜下,发生术后吻合钉排异外出,出血、下坠感等并发症。

2)传统胶圈套扎:

套扎法是在传统结扎基础上的发展,可理解为是改进了的弹性结扎疗法。因为套扎具有“简、便、廉、验”的特点,术后肛门疼痛、排便困难、水肿等较其他手术治疗痔疮明显减少,至今在国内外被广泛应用,主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。

国外报道了使用特制的吸引套扎器械治疗内痔的方法,方法简单、无痛,使用的特制橡皮圈效果明显优于其他套扎疗法使用的橡皮圈。国内许瑞云[10]等报道应用自动痔疮套扎器(RPH)156例轻中度痔患者施行自动痔疮套扎术,满意者149例,基本满意6例,不满意1例。

3)痔上黏膜环形错位套扎术(RPH原理,保护肛垫)

临床观察发现:

1.弹力胶圈套扎具备PPH功能

1)套扎后有断流痔上血管功能;

2)套扎后有上提肛垫功能(悬吊)

2.弹力胶圈套扎还有PPH不具备优势

1)无金属钉植入体内缺陷;

2)痔上黏膜错位套扎吻合,避免单平面痔上黏膜环切钉合术后发生狭窄的可能。

但是传统的套扎仅仅只对痔核体,虽然最新的套扎是倒三角即在痔核上方直肠黏膜和痔核呈倒三角的地方套扎直肠黏膜,个体的痔核倒三角套扎(老方法阴影,破坏肛垫),仍然和PPH手术环形切除钉合的悬吊、断流效果比较的力度不够!

所以,针对PPH手术的缺陷和传统套扎术的不足,通过积极创新,弥补缺陷,我们设计——套扎吻合器痔上黏膜环周错位套扎术式(简称Rubberbandligationofdislocationfor Prolapseand Hemorrhoid简称RPH)

利用负压把痔上黏膜组织吸入套扎器内再套入高弹力橡皮筋,由弹力橡皮圈的收缩压榨使套扎部分缺血坏死、闭合无伤口性脱落。施行痔上黏膜一周的错位套扎,即达到了PPH手术的一周环切钉合后痔上血管断流作用、使痔核萎缩;同时一周错位套扎后,使套扎的组织坏死脱落尤如PPH环切2厘米痔上黏膜的悬吊功能;同时保留了肛垫组织的优点,又避免了PPH手术单平面环切钉合术可能发生的直肠狭窄;同时也避免了遗留植入体内的金属异物的副作用。

注射和套扎殊途同归,为了进一步提高疗效,现在部分专家采用套扎注射结合,先注射后套扎,先套扎后注射,灵活应用。

痔疮是人类的一种常见病和多发病,一直困扰着人类的生活,严重影响着人类的健康,能够找到一种新的术式,在保障疗效,降低或避免目前的术式的风险,弥补目前PPH术式的缺陷,将会对发展肛肠学科,对人类治疗痔疮产生积极的作用。

问题与展望

继续研究的问题:和现代技术结合,特别是和适宜技术,套扎吻合技术结合;解决其他手术疗法的弊端性问题。如PPH的选择性切除的漏钉缝扎问题,解决PPH对直肠粘膜内脱垂治疗不力情况。注射和套扎吻合灵活掌握,减少手术的后遗症和并发症。



参考文献

痔上黏膜环形错位套扎术与环切钉合术的200例对照研究中医肛肠理论与实践福建2010.248

注:本项目为上海市浦东新区科技发展基金创新基金项目(项目编号:PKJ2010-Y22)

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