慢性便秘的诊治提纲

   上海浦南医院

上海浦东新区迎博医院

陈少明  于庆环

流行病学：各国关于便秘的调查资料，方法不一。美国人群中便秘患病率的范围在2%到28%之间，我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达15%-20%。而对北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。

便秘的危害性：随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响了现代人生活质量；且在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要的作用；在急性心肌梗塞、脑血管意外等症时便秘可导致生命意外；部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等均有密切的关系。因此，早期预防和合理治疗便秘，将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担。

一、便秘的病因、检查方法评价和诊治

健康人排便习惯多为一日1-2次或1-2日1次排便，粪便多为成形或为软便（如Bristol类型中的4型和5型），少数健康人的排便次数可达3次/日，或3日1次。粪便呈半成形或呈腊肠样硬便（如Bristol类型中的6型和3型）。正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动，完成排便。以上任一个环节的故障，均可能引起便秘。因而对便秘患者应了解引起排便故障的环节、机制及有关的病因和诱因，方可能制定合理的治疗方案。

（一）慢性便秘的病因

慢性便秘有功能性和器质性病因。器质性病因可以由胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等，许多药物可以引起便秘，如下：
　　1. 肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。
　　2. 直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔病、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、骶直分离、盆底病等。

3. 内分泌或代谢性疾病：如糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。
　　4. 神经系统疾病：如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变
　　5. 肠管平滑肌或神经元性病变
　　6. 结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。
　　7. 精神及心理障碍
　　8. 药物性因素：铝抗酸剂、铁剂、阿片类、抗抑郁剂、抗帕金森氏病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。

（二）慢性便秘的检查方法及评估

慢性便秘的诊断方法包括病史、体格检查、有关化验、影像学检查和特殊检查方法。
　　病史：详细了解病史，包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病，以及用药情况常能提供十分重要的信息。注意（1）、有无报警症状（如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等），（2）、便秘症状特点（便次、便意、是否困难或不畅以及粪便性状），（3）、伴随的胃肠道症状，（4）、和病因有关的病史，如肠道解剖结构异常或系统疾病，及药物因素引起的便秘，（5）、精神及心理状态及社会因素。

一般检查方法：

（1）肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔病或直肠脱垂、直肠肿块等症，也可了解肛门括约肌的功能状况。

（2）血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结、直肠、肛门器质性病变的重要而又简易的常规。必要时进行有关生化和代谢方面的检查。

（3）对可疑肛门、直肠病变者，直肠镜或乙状结肠镜/结肠镜检查，或钡剂灌肠能直视观察肠道或显示影像学资料。

特殊检查方法：对慢性便秘患者，可以酌情选择以下有关检查。

1. 胃肠通过试验(gastrointestinal transit test, GITT):

2．肛门直肠测压(anorectal manometry ARM）：

3．结肠压力监测:将传感器放置到结肠内，在相对生理的情况下连续24-48h监测结肠压力变化。对确定有无结肠无力，对治疗有指导意义。

4．气球排出试验（balloon expulsion test BET）：

5．排粪造影（barium defecography BD）：

6．其它：如盆底肌电图，能帮助明确病变是否为肌源性。阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常。肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损等。

（四）慢性便秘的治疗

其治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗，恢复正常的排便习惯和排便生理。

1、  一般治疗：加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯（如增加膳食纤维含量，增加饮水量）及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。

药物治疗：选用适当的通便药物。选择药物应以少有毒、副作用及药物依赖为原则，常选用的如膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便剂（如福松、杜秘克）。应用福松治疗功能性便秘的随机对照观察显示，对增加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。复方角菜脂酸能对治疗痔源性便秘有效。

3．心理疗法与生物反馈：中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。生物反馈疗法适用于功能性出口梗阻型便秘。

4．外科治疗：如经严格的非手术治疗后仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。

本节内容参考教材和文献：

陈少明 于庆环　　医学视听教材《中国肛肠病诊断治疗学图谱》　　中华医学会电子音像出版社  ISBN 7-900106-22-7/R·22

陈少明 于庆环　　《现代中医肛肠病诊治》　　第十四章 消痔灵注射疗法图谱　　人民卫生出版社 ISBN 7-117-06256-8/R.6257

n网络资源：中国中医痔疮网  电话：021-28523202

域名：http://www.zhichuang.com；  网络实名：痔疮一绝