肛裂病因新概念――嵌塞学说

上海浦南医院

上海浦东新区迎博医院

陈少明  于庆环

  通过研究历史演革,假设推理,临床验证和其他学说对比,提出肛裂病因新概念__嵌塞学说。

   所谓嵌塞学说指肛门直肠内因物嵌塞(各种原发病变),阻碍排便,排便时,导致肛管扩张超过极限,肛管皮肤全层裂开,即形成肛裂。

   １ 假设推理:肛门直肠内嵌塞一个物块,物块阻碍大便排出,要排大便,必须用力努挣,外力使肛管口径开大,肛管皮肤撕裂,肛裂形成。

如果把内痔核,直肠瘤,肥大的肛乳头,秘结的粪便块看成是直肠内嵌塞的物块,由此同样导致肛裂。

换而言之。我们为什么不能把痔核,直肠瘤,肥大肛乳头,秘结的粪块等各种原发病变看成是一种直肠内嵌塞物呢?这就是肛裂病因新概念--嵌塞学说。

２对比与验证

 ２.１和传统学说比较: 

 （ １）肛裂的解剖学说.肛门直肠的解剖结构是肛裂易发生于肛门特殊部位的先天条件。而不是肛裂形成的直接因素所在,即没有嵌塞因素就没有形成肛裂的根本原因。

 （２）.外伤学说. 嵌塞因素是外伤的条件的直接因素,而外伤是“嵌塞因素阻碍排便所造成的结果。

(３).肛裂的感染学说：感染可继发于肛裂的形成之后,是肛裂 转为慢性的一个条件,也可发生于肛裂形成之前是痔疾加重或痔疾转化的条件。

(４).内括约肌痉学说.慢性炎症刺激内括约肌痉挛,肛管狭窄等因素是肛裂形成后发展变化过程中的病理变化,不是肛裂发生的原因。

３,临床验证

 在临床研究中,笔者通过对肛裂病例,以“嵌塞学说“为基础，以“以通为用”为治则，彻底治疗内痔核、肥大肛乳头、直肠瘤、便秘等各种原发病变－嵌塞因素，均收治愈效果。

综上各条，笔者认为，用“嵌塞学说”来概括肛裂的病理因素,来解释肛裂的发生,指导肛裂的治疗均优于其他几种学说。笔者认为用“嵌塞学说”理论来研究肛裂的形成有较高的学术和临床价值。

关键词   肛裂   病因   嵌塞学说

研究背景：关于顽固性的肛裂的治疗公认为比较棘手，所以派生了许多手术，如侧括约肌切断术、栉摸带切除术等。但是，我在临床工作中发现多数顽固性、陈旧性肛裂患者均伴随有肛肠科其他疾患，如肛乳头肥大、痔疾、直肠脱垂、出口梗阻型便秘等。所以我们认为肛裂是一个继发疾病，不能仅仅依靠手术，只有治愈原发疾病，才能治愈肛裂。为此，我们提出了肛裂的病因新概念——嵌塞学说。

肛裂 ,即肛管的皮肤全层裂开,典型症状为周期性疼痛,久之形成梭形溃疡。临床表现为疼痛、出血、便秘三大特点。。病因学说有:感染、外伤、解剖因素、内括约肌挛因素,慢性炎症剌激、肛管狭窄诸多因素。笔者认为,以上学说均不能全面概括肛裂病因的形成。故根据临床研究结果,提出肛裂的病因新概念-----嵌塞学说。 ^[1][2]

１、历史演革

中国中医学文献对肛裂的临床表现、治疗方法有比较详细的记载。认为此病属于“痔”的范畴。《外科大成》中二十四痔 的钩肠痔记有:肛门内外有痔 ,折缝破裂,便如羊粪,粪后出血秽臭大痛者,服养生丹,外用熏洗,每夜塞龙麝丸于谷道内,一月收功。医宗金 痔疮篇中记有：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”这些载形象地描述了肛裂 的表现,而且又强调指出便秘是本病发生的原因。清代马培之著马氏痔瘘七十二种 ,已有“裂肛痔’’的记载。 中国医学治疗本病,主张治病求本,重视非手术治疗,这与国外强调手术法比较有明显不同。

在内服中药方面,以消导润燥药物为主。外科正宗载:“预防此证…先用通利下药物。”在治疗上遵循“通则不疼”、“以通为用”“塞者通之”的理论,中医学认为本病病因是大肠燥热、气机阻塞,气血纵横,经络交错,流注有门而致病。从辨证来看分为实秘、热秘、虚秘、气秘等类型:治疗实秘(局部无明显炎症)以麻仁丸、苏麻粥、三仁粥为主,治疗热秘(局部有明显炎症)以润肠丸,增液承气汤为主。治疗虚秘、气秘,以补虚,补气、理气的中药、八珍汤,补中益气汤,金匮肾气丸加用或重用枳壳。

熏洗法:各代医书主张配合药物熏洗疗法,如外科正宗的洗痔枳壳汤,使药物直达病处,改善局面血液循环,符合现代医学物理、生物疗法的原理。

枯痔疗法:对于病久溃破的肛门溃疡及原发或伴发的内、外痔、肛门肿块,中医学根据“余者去之”“去腐生肌”的原理,采用和现代医学原 理相一致的方法,“枯痔疗法”(枯切疗法)其中以《外科正宗的枯痔疗法为代表。采用“枯痔__生肌___敛皮”的方法,是中医学辩证施治,标本兼治的实践。

独特挂线疗法,这是中医学的一大发明,对世界医学的一大贡献,对于陈旧性肛裂 ,特别是并发肛瘘的肛裂,中医学认为属于肛瘘 的治疗范畴。《外科正宗载：“痔通肠者挂以药线…治非取管线,不能收功”。

手术切开法：从明代开始,切开法也是较普遍的使用方法：如《图书集成载“菲叶刀切开法”“镰状刀切开法”。这是中国学的发展趋向,也是 世界医学东西方交流相溶的必然结果。

此外,中国传统医学还有独特的疗法。针灸、导引以及民间的简单验方,以及外敷法,按摩法等。

现代中医发展传统医学精华。吸取世界医学,西方的优势,重视宏观和微观的有机结合,进行局部解剖学、胚胎学、病理学、细胞学、神经学研究,在中国传统医学优势的前提下,溶合西方医学尖端科技,验证了肛裂手术切断的括约肌实质是内括约肌(平滑肌)、肛裂病理组织栉膜是肛裂慢性炎症增生的结果,手术中应予切断。内括约肌痉挛是肛裂不愈合的主要病因。

２、现代的几种学说

２.１解剖学说：肛门外括约肌由尾骨向前到肛管后方, 分为２部,沿肛管两侧向前围绕肛管;到肛管前方２部连合,在肛管前方和后方留有间隙。肛提肌的大部分附着肛管两侧,前部和后部较少,肛管后部和前部不如两侧坚固,容易损伤,肛管向下向后成肛管直肠角,肛管后部受粪便压力较大。肛管后部正中线血供分量少,弹性较少,都是造成肛裂的因素。

图1

２.２外伤因素：坚硬粪便可撕裂 肛门皮肤,腹泻时排粪频繁使肛管敏感紧缩,正常稠度粪便也可造成损伤。肛管慢性炎症、纤维组织增生,形成肛门梳硬结,妨碍括约肌松驰,使肛管容易受损伤撕裂。直肠异物,扩肛方法不当,肛门手术、分娩、先天性肛门狭窄、直肠结肠炎、结肠等都是肛裂的病因。有两种学说：（1）皮肤撕裂说：最早提出损伤说者是1908年Ball，他设想：肛裂是肛瓣被干硬粪块撕裂后向下延伸而成的线样创口。他将其比作甲沟皮肤撕脱，扯下的瓣片因水肿和反复擦伤而成“哨痔”。该作者忽略了这样一个事实，即肛裂通常在齿线以下，距肛瓣尚远，而且肛裂上方的肛瓣完整无损，未见被撕伤的痕迹。故这一说法不能成立，目前已很少有人引用。（2）Blaisdell栅门说：1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列，指出外括约肌浅部肌束在肛门后方呈Y形分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。他认为皮下部犹如栅状，横位于肛门的后缘，三角的前方，当干硬粪块跨越其前面时易将皮肤撕裂。他主张切断外括约肌皮下部治疗肛裂。但是现已查明，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。[4]

图2

２.３感染因素：急性和慢性肛窦炎、肛乳头、内痔和息肉等是引起感染的主要原因。感染经腺管进入肛腺,在肛管皮下组织内生成脓肿,破溃后形成溃疡,小形浅部血栓形成因感染发生血栓静脉炎可引起肛裂。（1）隐窝腺感染说：1932年Rankin等提出，肛隐窝感染可致肛裂。因肛腺多位于肛管后部，似乎可以解释肛裂好发于肛管后正中线，但是因感染引起的真正的溃疡而非肛裂，其外观是完全不同的。Rankin等还指出，肛裂是静脉曲张性溃疡，理由是是：肛管皮下静脉呈曲线状态，隐窝炎可导致静脉炎，静脉炎可导致皮肤病变，病变皮肤失去对创伤的抵抗力而致肛裂。照此学说，似乎可以解释肛裂难于愈合的原因，但不能解答肛裂为何好发后位，尽管他设想是因肛直角对排便创伤的易感性所致，但证据不足。（2）残留上皮感染说：1982年Shafik试图从胚胎学解释肛裂为何易呈慢性。他指出，在胚胎期肛管形成过程中，原肛与后肠套叠[4]。

２.４内括约肌痉挛学说：由于肛管部位损伤或炎症剌激,使肛门括约肌处于痉挛状态,致使肛管力增强,易损伤成肛裂。 20世纪50年代Eisenhammer的工作给肛裂病因学赋予现代概念。他首先发现肛裂底部的肌束是内括约肌而不是外括约肌皮下部，提出肛裂的病因是内括约肌痉挛或纤维化，而不是所谓栉膜带；治疗肛裂应采用内括约肌切断术而不是栉膜带切断术。他不仅纠正了有关栉膜带的误传，而且保护了外括约肌皮下部免遭破坏，目前他的论断已被公认。内括约肌痉挛是肛裂的病因还是结果　几乎所有慢性肛裂均伴有内括约肌高张力和高肛压，Schouten等（1996）近期测定平均肛管最大静息压（MARP），肛裂患者明显高于正常对照组（121.07mmHg±16.97mmHg和68.78mmHg±24.48mmHg）。Northmann等（1974）发现肛裂患者在直肠充胀时，内括约肌不是松弛，反而过分收缩。此种内括约肌的异常活动，通常认为是肛裂慢性炎症刺激的结果，或因疼痛引起内括约肌的反射性反应。但是此种假说没有试验根据，可能是误导。因为当局部使用麻醉剂后，肛裂的疼痛消失而MARP（平均肛管最大静息压）并未下降，提示痉挛并非继发于疼痛[4]。

２.５肛门狭小学说：肛管皮肤在发育中迟缓,造成肛管狭小,易损伤成肛裂。目前,学者们认为肛窦炎、内括约肌痉挛,肛门狭小是肛裂的继发病变。

３、现行学说的缺陷

3、１肛裂的解剖因素学说：肛门直肠的解剖结构是肛裂易发生于肛门特殊部位的先天条件。而不是肛裂形成的直接因素所在。

３、２外伤学说,外伤是发生肛裂过程的一环节,而不能概括发生的病因。

３.３肛裂的感染学说学：笔者认为,感染可发于肛裂的形成之后;是肛裂转为慢性和病理演变的条件,也可能发生于肛裂形成之前是痔 加重或转化的条件。

３.４内括约肌痉挛肛门狭窄等因素是肛裂形成发展变化过程中的病理变化,不是肛裂发生的原因。

从以上的综述（回顾和分析）我们可以看出，每种学说都比较局限，不能全面概括肛裂的发病、发展因素。为此通过论证研究，我们提出肛裂发病新学说——嵌塞学说。

４、肛裂病因新概念---嵌塞学说

４.１嵌塞学说

 鉴于传统的肛裂 病因学说存在着缺陷,笔者在临床工作中,反复研究打破传统观念与思路,提出肛裂病因新概念---嵌塞学说,新学说的诞生,填补了传统学说的缺陷,能全面的概括肛裂的发生原因及病理变化,便于理解并指导临床治疗。

所谓嵌塞学说指肛门直肠内因物嵌塞(各种原发病变)阻碍排便,排便时导致肛管过度扩张,超过肛管 扩张极限,肛管皮肤全层裂开,典型症状为周期性疼痛,反复肛管扩张或撕裂感染创面形成梭形溃疡。

４.２病理演变

病理演变：因“嵌塞因素”阻碍排便，肛管口径超极限扩大，由于解剖学上肛管前后薄弱，肛后连合区血流灌注压明显低于肛管其它区^[3]。 故首先被撕裂。肛裂常发生于肛门瓣和肛门缘之间，内括约肌最下部浅面。初期只是肛管皮肤裂口，有的裂到皮下组织或括约肌。裂口是线形或棱形，如将肛管张开则成圆形或椭圆形。边缘整齐，底浅有弹性，由纵肌将裂底与内括肌分开，如施以适当治疗可以治愈。由于内括约肌常常痉挛收缩，裂口血液供给缺少，受“嵌塞因素”剌激和继发感染，裂口边缘增厚，周围充血，底硬，可见内括约肌环形纤维。裂口处神经丰富，感觉敏感，轻微刺激可引起剧烈疼痛。裂口下端皮肤因炎症改变，浅部静脉和淋巴回流阻碍，引起水肿和纤维变性，形成结缔组织外痔。裂口上端肛门瓣、肛乳头水肿和纤维变性，使肛乳头进一步增生肥大（即嵌塞物增大），形成恶性循环。裂口的侧缘纤维变硬，周围组织内发生脓肿，破溃到肛管，形成瘘管。裂底内括约肌变形明显，处于痉挛状态，肛管压力增高。因此，可见裂口、结缔组织外痔、肛窦炎、肥大肛乳头、内括约肌、联合肌的分支纤维长期受炎症剌激增生肥厚和瘘管等６种病理改变。由此可见在整个病理演变过程中外伤、解剖结构、感染、内括约肌痉挛学说仅是肛裂发展中某一环节的生理因素和病理演变，最根本的病理因素是原发的肛门直肠内的 “嵌塞因素”。

４.３推理论证

１条件：肛门直肠内嵌塞一个物块,物块阻碍大便排出,要排大便必然用力努挣,外力使肛门口径开大超过生理极限,肛管皮肤撕裂,肛裂形成,若嵌塞因素不除,每次排便反复损伤肛管,肛裂创面反复受到剌激或继发感染,形成慢性溃疡,肛裂由急性期转为慢性期。因内括约肌具有不随意环形肌的本性,很易痉挛,痉挛多在肛管出口处,痉挛若持续存在,可导致肛管永久性狭窄,是病理发生恶性循环,内括约肌痉挛及收缩而形成慢性肛裂。内括约肌、联合肌的分支纤维长期受炎症剌激增生肥厚。    

２.假设：把内痔 核、直肠瘤、肥大的肛乳头、秘结的粪块,看成是直肠内嵌塞的物块。

３．推理：以上各种物块阻碍排便,必然使肛门口径过度开大,一但超过极限,肛管皮肤撕裂,形成肛裂。

４.结论：换而言之,我们为什么不能把痔核、直肠瘤、肥大的肛乳头、秘结           的粪便块看成一种直肠内的嵌塞物呢?这就是肛裂病因的新概念_“嵌塞学说”。

图3

４.４临床验证

长期临床中,笔者对大量肛裂病例无论何种分类,以“嵌塞学说”理论为指导以“以通为用”为治则,彻底治疗疗内痔核、肥大肛乳头、直肠息肉、直肠脱垂、便秘、肠炎、腹泻等根本原因_“嵌塞因素”,对慢性肛裂有栉模带形成者,适当用扩肛疗法一次性进行松懈术,均收到满意的疗效,末见失败情况发生。

２一个肛肠专科医生,在临床治疗内痔、直肠息肉肛乳头肥大量病例时,常常会发现这些病例有并发肛裂情况。在治疗肛裂病人时常常会见到有原发内痔、便秘、直肠瘤 、直肠脱垂即“嵌塞因素”存在,如果这些病例原发疾病不除,单纯治疗肛裂不会收效，即是暂时症状缓解，在短时间内仍然会复发并且病情加重。

3中国1975 ~1977年普查了工矿、机关、学校 、部队、服务行业城市居民，农村渔场等，受检总人数为76692人，包括儿童、成人和老年人。其中有完整资可供分析共计57292人，患有肛门直肠病的共有33837人，总发病率为59·10%，

男女发病率比较，女性大于男性，女性肛裂发病率比男性高，主要原因是妇女有生育关，妊辰后活动相应减少，肠蠕动减弱以及子宫压迫直肠，极易产生便秘—“嵌塞因素”。这说明嵌塞因素是肛裂的根本原因。

5、临床意义

 5·1 用“嵌塞学说”来概括肛裂的病理因素，来解释肛裂的发生、发展、病理变化优于其他几种学说。

⑴ 肛裂的解剖因素学说，仅能说明肛裂发生于肛门特殊部位的先天条件，而不是肛裂形成的直接因素所在。即没有“嵌塞因素”就没有形成肛裂之直接因素，肛裂就不会发生。

⑵ 外伤学说 ，嵌塞物是外伤的条件和根源，而外伤是嵌塞物阻碍排便所造成的结果。

⑶ 肛裂的感染学所 ，笔者认为感染可继发于肛裂的形成之后，是肛裂转为慢性和病理演变的条件，而发生于肛裂之前是痔疾加重或转化的“嵌塞因素”

⑷ 内括约肌痉挛学说和慢性炎症刺激及肛管狭窄是肛裂形成后发展过程中的病理变化，不是肛裂发生的原因。

5·2用嵌塞学说理论来研究肛裂的形成与治疗有较高的学术和临床价值。

   通过临床观察上升为理论,用正确的理论来指导工作,对肛裂的治疗,总原则是“以通为用”,正确判断发生肛裂原因,彻底治疗原发疾病, 解除“嵌塞因素”就能获得正确的治疗,满意的疗效,而不能象个别学者,专家所推崇的草率手术切断内括约肌,切除栉模带,过分追求手术而成为单纯的“手术匠”。在这方面符合中国传统医学主张治病求本,重视整体观念,这与西方医生只注重局部的手术疗法有明显不同,中国传统医学优点也值得西方医生借鉴、研究和学习。笔者在长期的临床工作中,对慢性肛裂的治疗在“嵌塞学说”的指导下,治疗原发疾病,对内括约肌不 切断,对栉膜不予切除,通过大量病例观察均获得治愈,减轻了患者手术痛苦，缩短疗程, 免了手术并发症。所以说用“嵌塞学说”理论来研究肛裂的形成, 指导肛裂的治疗有较高的学术和临床价值。

参考文献：

1．陈少明《中国肛肠病诊断治疗学图谱》中华医学电子音像出版社ISBN -900106-22-7/R·22）

2. 陈少明 《现代中医肛肠病诊治》人民卫生出版社ISBN 7-117-06256-8/R.6257）

3．张东铭 《 肛肠外科解剖学的现代进展》中国实用外科杂志2001年第21卷第11期

  4．张东铭 肛裂的现代概念 《中国肛肠病杂志》2001年 第21卷 第9期

通讯地址：上海市宝山区长江路卫生科路111号 一钢医院 专家门诊 肛肠科 陈少明

 邮编：200431 电话：021-27407352 ;021-28523202

作者简介：陈少明 男 42岁、传统医学博士、中华中医药学会肛肠学会委员、上海市一钢医院肛肠科主任医师。从事肛肠专业20余年，出席中华中医药学会肛肠学会第三至十一届学术会议。于1989年因学术成果突出受到原国家卫生部部长崔月犁同志接见。

完成上海市级成果4项，获成果奖励6项，取得国家专利5项，著作4部，发表论文40余篇。

其业绩先后被录入《知名中青年中医药师名录》、《现代名医大典》、《中国当代名医名药大典》、《中国专家人才库》、《世纪之光·世纪基础卷》。其事迹“有志者事竟成”被《襄阳日报》报道，“痔瘘一绝陈少明”被《名城报》报道；“肛肠克星陈少明”在上海市大众卫生报，解放报新民晚报报道；“名医档案”和“专家谈肛肠病预防与诊治”在宝山电视台播放、上海市人民广播电台和东方电视台播放。