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便秘的治疗
发布时间:2012-9-20  阅读次数:3968  字体大小: 【】 【】【
 

便秘的治疗

   上海浦南医院

上海浦东新区迎博医院

陈少明  于庆环

由于习惯上对便秘的治疗多采用泻下通便的治法。施用最多也最广泛的是泻下通便法,凡是各个有药品出售的地方,随便都可以找到数种泻下通便药:容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂。再从各个版本的药典、药物手册来看通便药的组成,多数药物配方中都含有:容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂和泻火清热作用的中药。这些药不仅是一些医生给病人滥用,多数病人在便秘时也会自己买来使用。由于这种治疗方法存在着缺陷,便秘不能从根本上得到治疗。于是就要反复或长期施用,多数病人的用药量越来越大,效果却越来越差,甚至是服用泻下通便药也排不出大便,十分痛苦。近几年,随着对出口梗阻型便秘的发现、认识、研究,似乎对难治性便秘又趋向于手术治疗,短期内尚未发现明显的并发症和后遗症,并且取得了明显的效果,但是,远期疗效尚需观察,有关生物反馈疗法和中医中药的辨证施治,应该是一种发展方向应投入多的研究。

1 便秘的治疗原则

1.首先采用严格的非手术治疗:(1)改善生活方式,使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食纤维摄取及饮水量,养成良好的排便习惯。增加运动;(2)调整心理状态,有助于建立正常排便反射;(3)治疗原发病和伴随病,有利于治疗便秘;(4)尽可能避免药物因素,减少诸类药物可能引起的便秘;(5)针对导致便秘的病理生理选用药物治疗,结肠慢传输型便秘应选用肠动力药,合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂。应避免滥用泻剂;(6)生物反馈治疗,纠正不当、无效的排便动作;(7)中医辨证施治、中药治疗。
  2.经过一段时间严格的非手术治疗后收效不大,各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位,可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证,针对病变选择相应的术式,有多种病变同时存在时应手术解决引起便秘的主要病变,但也同时解决次要的或续发的病变

2 便秘的治疗方法
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1 一般的治疗

211 改变生活方式,如增加膳食纤维摄取及饮水量

应使病人了解慢性特发性便秘是一种慢性病程,为了取得满意的疗效必须改变生活方式,如增加膳食纤维摄取及饮水量。膳食纤维不仅能增加肠内容物的量,而且其在结肠内被细菌腐败时生成对肠粘膜上皮有营养价值的短链脂肪酸,对胃肠道粘膜的正常生长有重要的作用。纤维,是饮食中重要的一个组成部分。可溶性纤维-包括含果胶的物质及水胶状质,均可在食物中找到,像在水果、蔬菜、荚果和燕麦麦麸中。不可溶性纤维,包括纤维素和兰纤维素,在全部的谷类食品中均可找到。从谷类食品到肉类制品,纤维补充品可以促进各类食品的纤维含量。传统增加食品中纤维含量的方法是从谷类食品像小麦、玉米、燕麦中摄取。除了这些还有其它各类食品,像水果、蔬菜和很少用到的大麦。这些都是可食用纤维的来源。几乎没有任何的实例可以证明纤维性通便剂比其他的通便剂的药效强。但是,因为其对于身体的健康有益处及使用的安全性,对于慢性便秘病人的治疗开始用通便剂是合理的。

212 调整心理状态、养成良好的排便习惯,以及生物反馈治疗

调整心理状态、养成良好的排便习惯,以及生物反馈治疗、纠正不当、无效的排便动作,有助于恢复建立正常的排便反射。生活方式的改变及病人的受教育程度在控制便秘方面是很重要的因素。对于便秘患者,给其介绍病情,保证治疗是治病的开始。对于特殊类型的便秘患者可以用比药效更强的方法。这些方法包括行为疗法、盆底功能障碍生物反馈。

221便秘的西药治疗

西药治疗便秘具有服用方便的特点。按照泻下通便的机理,分为四类:
  第一类是刺激性泻药。这类泻药及其体内代谢产物直接刺激肠壁,使肠蠕动加强,从而促进粪便排出。如果导片、蓖麻油、大黄等。此类泻药是便秘病人最常自服的药物,如果长期使用能引起肠道应激性降低的副作用,所以不宜常用。
  第二类是稀释性泻药,又称容积性泻药。这类泻药能阻止肠道吸收水分,使肠内容积增大。同时它们口服后很难吸收,能在肠内形成很高的渗透压,使水分和食糜容量增大。由于容量大,肠道被扩张,机械性地刺激肠道,引起肠蠕动增强而排便。这类泻药有硫酸镁、硫酸钠(芒硝)等。
  第三类是润滑性泻药。如液体石蜡、食用油等。这类泻药能润滑肠壁、软化大便,使粪便易于排出。液体石蜡口服或灌肠后不被吸收,同时可以阻碍肠中水分的吸收。作为理想的通便剂,但有油渍污染内裤的现象,长期应用可干扰维生素ADK以及钙、磷的吸收。

第四类药是促肠动力药,在药物治疗慢性特异性便秘方面,应针对导致便秘的病因来选用药物,对结肠慢传输型便秘应选用促肠动力药,如普卡比利(Prucalopride),其促结肠动力的效果较理想。容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂均有一定的副作用,特别是刺激性泻剂几乎都含有蒽醌类物质,长期服用不但会导致泻剂依赖,而且还可能引起结肠黑变病,并损害肠神经系统,使结肠的动力减弱。所以长期使用泻剂亦是导致慢性便秘的一个原因。

对以上泻药可按作用时间选择应用。稀释性泻药作用时间快,服后4-6小时即可排出水样粪便,常伴有腹痛,主要用于急性便秘、顽固性便秘,不宜长用,服药后应多饮开水。刺激性泻药作用慢,宜临睡前服用,服后6-8小时排便。润滑性泻药适用于年老体弱者,液体石蜡每晚临睡前服10-20毫升,第二天早晨起床排便,有利于养成定时排便的条件反射。
  妊娠及月经期一般禁用剧烈泻药。肠道器质性病变,如肠梗阻,一般也不用泻药。

23 粪便嵌塞的治疗
  粪便嵌塞是以结肠完成物质排泄开始治疗的。开始,给大便干燥的病人直肠内注入矿物油灌肠剂。若做进一步治疗,做一个腹部X射线片来检查是否有梗阻。若无机械性梗阻可口服聚乙二醇(如:Golytely)直到有疗效(8升或8升以上的聚乙二醇可促进完全排泄)。建议每日口服此药,口服三次。在结肠排空后,改变了的生活习惯、纤维通便剂、生理盐水通便剂、渗透通便剂及灌肠通便剂以及新兴的大肠水疗方法等都可维持正常的排便。在正常的排便习惯形成的几个星期后便可停止服用通便剂了。

24 特殊便秘的治疗

241 婴儿便秘的治疗

对于轻微的、自限性的便秘(婴儿排便困难)最好的治疗方案为仔细观察与父母的耐心教导使婴儿改进其不良的排便习惯。对于需要治疗的便秘。对于肛内温度测定、甘油的使用、含有山梨糖醇的的果汁的服食等是否有利或有害,现在尚不清楚,但最危险的是使用磷酸钠盐灌肠及使用矿物油,它们是婴儿便秘的禁忌。
  有些婴儿出生不久,大便就不顺当,隔12天或34天才解1次。更有甚者,若不予处理则不会排便,常使家长愁上心头。究其原因,大多数与所哺乳类营养成分失调有关。多数因为乳中尤其是牛奶及其制品中蛋白、脂肪过多而碳水化合物不足造成。就蛋白质而沦,当乳中蛋白质过高时,因蛋白质(如牛奶、奶粉中的酪蛋白)较难以消化吸收,多余的就会与钙结合成坚实的粪块。在大众的印象中,脂肪、油酸常能润肠,怎么多了倒会便秘?与我们的想像相反,脂肪多了也可与肠腔中的钙结合成皂块,在婴儿大便中见到的白色奶瓣即是皂块。此外,脂肪分解后形成的短链脂酸,到了大肠可以降低大肠蠕动,大便在那里贮久了,水分被吸收,就留下了干巴巴的粪块。解决这种便秘并不困难,只要每天给婴儿添喂点米汤就可以了,当然必须沥去米汤中的饭粒。幼婴若数日未解便,大便干结,此时应先用甘油栓或小儿开塞露通便。用开塞露一般只要用一半药液即可,挤入后要让药液停留在肠内至少1015分钟,让药液软化粪块才排便。若挤入后立即拉出,是没有达到药效的。

婴儿便秘除上述最常见的原因外,还有一些少见原因:如肛周炎症,或因硬实粪块或手指抠挖造成肛裂,使婴儿排便时肛门疼痛难忍,久而造成继发性便秘,这时粪便表面还会带血。此时除软化大便外,还应勤换尿布,清洁肛周,医治肛裂和皮炎。
  另有少见的便秘原因是:先天性巨结肠患儿自出生后即有大便不正常,时而数日不排便,时而拉出大量稀便,腹胀严重。因多有营养不良,皮脂菲薄,腹部常见扩张的肠段蠕动。先天性甲状腺功能不全,又称克汀病或呆小症。患儿除便秘外,还表现为皮肤粗糙,体温低下,少吃懒动;很少啼哭,哭则声如老鸭叫;腹胀,面与下肢似肿非肿,面容呆板,舌常外伸。这些便秘要根据病因和进行药物或手术治疗。

242 少儿的便秘治疗

便秘在儿童中非常常见,估计510%的儿科病人有便秘或大便失禁症状。根据对儿童病人的调查,显示便秘是胃肠系统中第二位的最常见疾病。对少儿便秘的诊断需要仔细的病史询问,诊断性检查往往并不是非常重要。对于儿童胃肠最常见的习性是随着生活环境的改变而改变以至于出现一些胃肠症状。便秘症状的出现往往开始于儿童首次较为痛苦的排便之后。对于儿童便秘的治疗较困难,它需要医生、父母的长期指导、解释、医治,但最重要的是对小孩排便指导和训练。

对于成年人和儿童,便秘的差别较大,对于90-95%的儿童便秘,患者无明显的器质性病因,发病几率最大是在少儿自己排便训练时发生在24岁间。最常见的原因是当儿童经历了第一次较疼痛的排便而致的儿童延迟排便。在最常见的器质性便秘是肛肠异常、甲低、腹腔疾病以及致便秘药物的服用。

儿童便秘较难治疗,经常需要长时间训练和合适的医治。在对小于5岁的便秘患者调查中,50%的在1年内康复,65%-70%在两年内康复。对于到底有多大比例的儿童便秘患者一直延续到成人仍就便秘就不是很清楚了,但对于有巨结肠的成人便秘患者他们往往有少儿时的下腹肠道疾病史。解剖相关疾病:脓肿,肛瘘、肛门狭窄、肛门闭锁等;代谢疾病:低钾血症,低镁血症,低磷血症,高钙血症、囊性纤维化等;神经性疾病相关:神经性疾病相关:脑瘫,脊髓脊膜突出;内分泌的疾病:糖尿病,多发性内分泌腺瘤,甲低,高甲状旁腺血症;结肠神经原性疾病 :希尔施普龙病,肠道神经发育异常 ;药物原性的 :抗胆碱能药,抗高血压药,鸦片类,铁剂 。

243 妇女产后大便困难的治疗特点:

引起产后大便困难的常见原因有以下几点:

1.由于妊娠晚期子宫长大,腹直肌和盆底肌被膨胀的子宫胀松,甚至部分肌纤维断裂,产后腹肌和盆底肌肉松驰,收缩无力,腹压减弱,加之产妇体质虚弱,不能依靠腹压来协助排便,解大便自然发生困难。
  2.产妇在产后几天内多因卧床休息,活动减少,影响肠子蠕动,不易排便。
  3.产妇在产后几天内的饮食单调,往往缺乏纤维素食物,尤其缺少粗纤维的含量,这就减少了对消化道的刺激作用,也使肠蠕动减弱,影响排便。
  产妇在分娩后,一是应适当地活动,不能长时间卧床。产后头两天应勤翻身,吃饭时应坐起来。两天后应下床活动。二是在饮食上,要多喝汤、饮水。每日进餐应适当配一定比例的杂粮,做到粗、细粮搭配,力求主食多样化。在吃肉、蛋食物的同时,还要吃一些含纤维素多的新鲜蔬菜和水果。三是平时应保持精神愉快、心情舒畅,避免不良的精神刺激,因为不良情绪可使胃酸分泌量下降,肠胃蠕动减慢。
  如已患便秘,可用黑芝麻、核桃仁、蜂蜜各60克,先将芝麻、核桃仁捣碎,磨成糊,煮熟后冲入蜂蜜,分21日服完,能润滑肠道,通利大便。用上述方法效果不明显者,可服用养血润燥通便的四物五仁汤:当归、熟地各15克,白芍10克,川芎5克,桃仁、杏仁、火麻仁、郁李仁、瓜萎仁各10克,水煎二次分服。

244 老年便秘的治疗特点

首先,老年便秘言应选用微生态制剂。因为这类制剂不仅可以清除体内垃圾,调节肠道菌群平衡,使肠道功能恢复正常,保持大便通畅,还能调节机体免疫功能,且副作用少。常用的有含双歧杆菌、乳酸杆菌和粪链球菌的双歧三联治活菌(培菲康)、丽珠肠乐等。
  其次,可根据老年人的体质和病情选用内服缓泻剂。
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441 单纯性便秘患者,可选用麻仁丸、通泰胶囊和乳果糖。麻仁丸属润肠通便药,每天1—2次,每次6克。通泰胶囊为天然纤维类植物多糖。首次剂量可加倍,维持剂量为每日3次,每次1—2粒,服用时需充分饮水,以空腹服效果最佳。乳果糖通便温和,便秘时的头两天每天服2—3次,每次10—20克,以后每日1次,每次7—10克。但要注意,糖尿病患者禁用!
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442 老年高血压、心衰的便秘患者,除了麻仁丸、乳果糖外,还可选用缓泻剂。如液状石蜡,常用量为15—20毫升,用药后6—8小时出现效果,宜睡前服用,但不宜长期服用。
  (3)老年糖尿病伴便秘的患者可选用西沙比利,西沙比利可加速胃、肠蠕动,一般用量为每日3—4次,每次5—10毫克,餐前服用,但使用该药时应减量。该药禁止与酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑、红霉素、克拉霉素等药同服。
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443老年便秘者也可选用润滑肠道的各种栓剂,如开塞露、甘油栓等。开塞露为内含甘油的外用肛门栓剂。在便秘时,塞一支开塞露可使大便软化排出。
  几点注意事项
  老年便秘者在使用泻药通便时,还必须注意:
  (1)长期使用某一种泻药,可造成对泻药的依赖,使直肠黏膜的应激性降低,一旦停药,正常的排埂功能难以恢复。因此,使用泻药最好通便后即停,或与其他通便药交替使用。
  (2)忌服有刺激性的泻药,如大黄、芒硝、蓖麻油等。因为这类药在小肠部位即起导泻作用,如果多用可引起腹泻、失水、失钾,导致代谢紊乱。
  (3)忌长期服用液状石蜡。长期服用该药,会影响脂溶性维生素的吸收,刺激胃肠道肉芽组织增生。
  (4)老年便秘患者应谨慎使用能抑制胃肠道蠕动的镇静剂、抗胆碱药(如阿托品、颠茄、山莨菪碱、普鲁本辛等)和有收敛作用的含铝制剂、钙制剂、可待因等药物,因为老年人对这些药物非常敏感,服用这些药物后可能诱发或加重便秘。
  另外,老年人如有心肾功能不全、高血压、肠梗阻和肠出血,禁用刺激性泻药酚酞(果导)
  当然,除了使用一些泻药通便外,老年人还应养成良好的卫生习惯。如每天定时排便,多吃粗粮、蔬菜、瓜果,平时多饮水,增加体力活动等,这都有助于防止便秘的发生。

25 便秘的外科治疗

近年来,国内外很多学者针对解剖或功能的病理改变采用外科手术来治疗慢性便秘,如对直肠前膨出的直肠前膨出修补术,内括约肌失弛缓的内括约肌全束部分切除术,耻骨直肠肌肥厚的耻骨直肠肌全束部分切除术,盆底痉挛综合征的闭孔内肌自体移植术以及结肠传输功能障碍的结肠部分切除和全结肠切除术等。但是其远期疗效尚不能令人满意,可能与术前对导致慢性便秘的病因未能认识清楚,仅靠所发现的1项或2项异常而施行了手术治疗,所以在采用外科手术治疗前,必须经过一段时间严格的非手术治疗。非手术治疗无效或收效不大,并经各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位时,才考虑手术治疗。值得注意的是,导致功能性出口处梗阻常是多种病变并存,手术治疗时除应解决引起功能性出口处梗阻的主要病变以外,同时也要解决次要的或续发的病变。对结肠慢传输型便秘,手术治疗前应最少行2次以上的结肠传输功能试验,以明确结肠慢传输的部位。

251 结肠性便秘:多采用结肠次全切除术。

适应证:经各种保守疗法长期治疗无效的难治性便秘。明确为结肠全部或部分功能障碍,如结肠乏力、结肠神经元性损害等。除外出口梗阻病变。

术式的确立:据临床观察,左半结肠运输迟缓者占大多数,全结肠乏力者少见,既往对左半结肠运输迟缓者行左半结肠切除术后获效不显,而国外报道多的全结肠切除术虽疗效肯定,但术后并发症多,日后营养状况较差,因此,我们一般采用结肠次全切除术,既保证疗效,术后并发症也少,对患者营养状况影响不大,全结肠乏力者同样适用。

252 出口梗阻性便秘

2521直肠前突。适应证:以直肠前突为主症经3个月非手术治疗无效。排粪造影示前突内有钡剂潴留,前突度。手助排便史明显。术式:常用经阴道修补术。操作方法:先用肾上腺素盐水浸润阴道后壁,在后壁作一长椭圆切口,中心位于直肠阴道隔的最薄弱处,术者一食指深入肛内作引导,以薄弱处为中心,在阴道粘膜下向两侧分离,显露薄弱部后继续分离至两侧肛提肌外缘,在薄弱部作荷包缝合至肌层,切除多余的阴道粘膜并缝合。对于伴发的直肠内脱垂可同时采用硬化剂注射疗法。

2522 盆底痉挛综合症、耻骨直肠肌综合症,临床的共同特征是排便时盆底横纹肌反射弛缓功能失常(unrelaxed pelvic floor syndrome)。耻骨直肠肌、外括约肌呈反常电活动,大力收缩状态呈干扰相或混干扰相。肛管直肠压力测定,排便弛缓反向肛管压力曲线上升,肛管静息压升高。治疗常用生物反馈疗法、切开挂线疗法,定期紧线。耻骨直肠肌部分切除术式:从尾骨尖向前作正中切口,暴露尾骨尖,作为耻直肌上缘标志。在直肠壁外分离耻直肌2cm切除,断端缝扎,分层缝闭。

2523 内括约肌失弛缓症:肛管压力测定,正常肛门抑制反射减弱,肛管舒张压降低,肛管静息压升高。治疗常用手指扩肛、内括约肌切开术。

2524 肛门失禁生物反馈:将训练电极插入肛管,让患者根据生物反馈治疗仪转化为直观的视听信号,学习提高肌电水平,达到增强肌力,恢复运动功能的目的。肛门失禁成形术:包括括约肌成形术和皮瓣移植肛管成形术。前者术式较多,目的是将肌肉或筋膜移植于肛管周围,增强或代替括约肌功能。适用于括约肌完全破坏及不能用括经肌修补术治疗的患者。后者适用于感觉性肛门失禁,常用S形或V-Y形皮瓣肛管成形术。肌肉起搏装置:适用于薄肌成形术后。股薄肌经不少于四周的刺激后,使其易疲劳的快反应型纤维(2型)转变为抗疲劳的慢反应型纤维(1型),以允许股薄肌代替肛门外括约肌完成持续收缩的功能。

26 便秘的中医中药治疗

261中医中药治疗

中医中药治疗便秘时是通过辨证论治、治病求本的原则来施方用药。其治疗大法是急者治其本,缓者治其本,实者清热通下或行气导滞;虚者益气养血或生津润燥,或温通开闭。
  1.如出现大便干结,排便困难,排便间隔时间延长,伴有口臭口苦,心烦易怒,腹胀纳呆,小便短赤者属于热秘。治宜泄热通腑,或清热润肠。泄热通腑用调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草);清热润肠用麻子仁丸(大黄、枳实、厚朴、麻仁、杏仁、白芍、白蜜)。如便干行涩、肛裂出血,可加地榆、槐花;如腹胀纳呆,可加大腹皮、焦三仙;如目赤口苦、脉弦滑可配用更衣丸或当归芦荟丸。
  2.如出现大便干结或不干结,欲便不得,排出不畅,每于情绪不好时便秘加重,伴有胸胁痞满,腹中胀痛者属于气秘。治宜顺气行气。方选六磨汤(帜实、木香、乌药、沉香、槟榔、大黄)。另可根据病情配加栀子、瓜蒌、桃仁、杏仁、赤芍等。
  3.如年高体弱、或久病之人,虽有便意,但临厕努挣乏力,排便艰涩不畅,便质并不干结,便后汗出气短者属气虚便秘。治宜健脾益气。方选黄芪汤(黄芪、甘草、陈皮、麻仁、白蜜)。若气虚下陷,肛门坠迫,屡欲登厕而虚坐努责不下时,可加升麻、柴胡等。
  4.如产后或手术后大便干燥如球,便次虽然正常,但排便不畅,伴有头眩心悸、面色少华者为血虚便秘。治宜养血润燥。方选润肠丸(当归、生地、桃仁、火麻仁、枳壳)。如兼有腰脊酸软,经少色淡者加制首乌、肉苁蓉等。

5.若大便艰涩,难以排出,便质或干或不干,畏寒肢冷,腹中冷气攻痛或腰脊冷痛者属阳虚冷秘。治宜温通开秘。方选济川煎(当归,肉从蓉、牛膝、升麻、枳壳、泽泻)可加首乌、核桃肉、肉桂。若阴寒较甚,可配服半硫丸。

6.肛门失禁是由于气血衰退,中气不足,气虚下陷。肛门不能收摄或损伤失治而造成的。内治法:凡中气不足,气虚下陷者,治宜补益中气,用补中益气汤加减;脾虚肠滑而遗者,治宜健脾固涩,选方常用理中汤加坷子;因火盛逼肠而遗者,治宜清热缓急,选方常用芍药甘草汤加黄连。外治法:按摩两侧臀大肌、提肛穴和长强穴等。早晚各作提肛运动一次,每次30min。针灸八、腰俞、白环俞、承山、百会等穴。

26 2  便秘的中医手术治疗方法
  功能性出口处梗阻型便秘 中~重度直肠前突,经直肠作直肠前突修补术,合并粘膜松驰者作粘膜折叠缝合;直肠脱垂,成人重度者采用折叠缝合加粘膜下消痔灵点状注射;轻度者单纯使用消痔灵粘膜下注射,促进萎缩固定,术后控制大便13天。小儿直肠脱垂也可行注射疗法。耻骨直肠肌综合征可采用耻骨直肠肌部分切除与生物反馈法结合治疗。
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63 便秘的针灸、按摩、气功治疗

2631 针灸

对于习惯性便秘还可采用针灸治疗,可取天枢穴、支沟穴、上巨虚穴。实证用泻法,虚证用补法,寒者加灸法。胃肠燥热者配曲池、合谷、尺泽、内庭等穴;肝郁气滞者配太冲、阳陵泉、气海等穴;气虚者配脾俞、胃俞、大肠俞、足三里等穴;血虚者配三阴交、照海等穴;肾阳虚弱者配肾俞、气海、神阕等穴。也可用大葱切碎捣烂,加醋适量,炒热,烫神阕穴(肚脐部),有一定的效果

263 按摩、气功

方法1

患儿仰卧,用四指指面或掌根揉摩中脘及腹部各5分钟, 患儿俯卧,用拇指或食、中指自命门到长强直推100次,然后用拇指揉长强300次,实秘者,配用拇指按揉腕背横纹中央之3寸处100次,搓摩胁肋3分钟;虚秘者,配合按摩揉足三里、肾俞各3分钟。本法治疗小儿 便秘。

方法2
   
患者仰卧,术者先顺时针方法摩腹7—8分钟,再用右手食、中、无名指三指指腹在患者左下腹有硬结的部位反复按揉5分钟;患者俯卧,术者在背部两侧膀胱经俞穴从肝俞推揉至腰骶,往返数遍,然后按揉肾俞、大肠俞、八醪、长强等穴各1分钟;按揉足三里、三阴交各1—2分钟。

方法3
   
患者取仰卧位,先在其腹部由上而下平按几遍,继之绕脐以单手作顺时针、逆时针方向各摩动数遍,掌下触及腹腔内有硬物时,摩动要缓慢柔和,揉摩时间要长些;腹内变软后,摩动可略快些。然后双手之前掌由脐向外推,然后再由外周向脐内合,再用单掌在脐横线上横搓,再左右侧腹部按升、降结肠走向用滚法绕大圈掖揉,以增强肠胃的蠕动,此外,对重点穴位进行按摩。如按足三里、揉气海,推揉天枢、关元,按三阴交,推按大横,推膈俞、肝俞,按揉肾俞、长强,拿揉合谷,重推支沟,轻揉照海。

方法4
   
患者卧位,用一指禅法,配合点按胃俞、大肠俞、中脘、天枢、大横、关元、支沟、上巨虚和公孙等,每次12分钟,然后以顺时针方向在腹部作团摩10分钟,每日1次,10次为1疗程。实热证,同时点按肝俞、期门、大巨、内庭等穴;虚寒证,同时点按命门、旨俞、气海、足三里等穴,并在腰骶部和下腹部施以擦法,以透热为度。

3 便秘的治疗现状

31  传统医学疗法的改进 传统医学认为慢性传输型便秘(STC)患者多因脾虚,运化不良而致肠弱,众多医家多采取口服中药煎剂、针灸等治法以求健脾益肾、润肠通便、行气消积之功效。近年有学者在继承传统医药辨证治疗慢性功能性便秘(CFC)的经验基础上,对中药治疗的方法学进行了改进,并取得了显著的效果。葛宗淦等在对口服益气润肠汤与经多功能自动全结肠给药器保留灌肠进行对比研究后,认为保留灌肠不仅可以明显改善便秘症状,而且减少了中药对胃的刺激,效果明显优于口服。朱银萍等将STC辨证分型为实证和虚证,采用以中药芦荟为主的复方煎剂以电脑灌肠仪行高位灌肠,通过治疗前后结肠传输试验对照研究证实STC高位灌肠治疗明显延长了中药在结肠的保留时间,实、虚证STC治疗的总有效率分别达93.1%93.8%,且明显优于一般保留灌肠。

32 生物反馈技术(biofeedback)生物反馈技术即使用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能,从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生。1987Bleijenbery等首次采用这一技术治疗10例便秘患者,7例得以完全缓解。王军等使用Medtronic synectics公司的SRS Orion PC-12进行压力介导的生物反馈治疗30例和U-Control TMEMG Home Traiiner进行肌电图介导的生物反馈治疗10,总有效率达62.5%,Hopkins症状自评量表(SCL-90)总分也由治疗前的47.80±31.27减少为治疗后的24.05±
20.62,
全部病例均至少随访1年。研究证实,生物反馈技术不仅是一种简便易行的物理治疗方法,CFC患者的心理治疗亦有一定效果,且远期疗效确切。3.3 手术方法 积极慎重的外科手术治疗原发病是顽固性便秘治疗的首选,这一观点巳越来越为肛肠外科医师所认可,许多行之有效的手术方法联合应用使得CFC的治疗取得了长足的进步。手术的目的即在于使顽固性便秘患者解剖关系得以恢复以改善排便功能,但不容忽视的问题是目前国内尚无统一的诊断治疗标准,手术治疗指征尚有待进一步完善。

33 功能性出口梗阻型便秘(FOOC)的手术问题:凡有症状的FOOC均需治疗。首先应行非手术治疗,包括饮食治疗,如粗制主食,大量饮水,多吃富含食物纤维的蔬菜及水果,必要时服缓泻剂;增加体育活动,如腹部按摩等。目前,对手术治疗慢性顽固性便秘仍有争议,Keighley等认为,手术治疗便秘的地位,有待长期实践结果来确定。因此,应严格掌握手术适应症,唯有经长期正规保守治疗失败者才可考虑手术治疗。外科手术治疗FOOC的关键是矫正便轴削弱排便时肛管阻力,增加排便动力以缓解便秘症状。FOOC原发病众多,且多因素并存,故术前应作全面而完整的诊断,手术治疗时必须纠正检查中所发现的所有异常,以求显著的远期疗效,目前FOOC常见原发病手术方法有:(l)直肠前突修补术:常用手术入路有经直肠、经阴道及经会阴入路3,其最终目的在于对阴道直肠间隔的薄弱区予以加固;(2)直肠脱垂及直肠粘膜内套叠:不完全性直肠脱垂及直肠粘膜内套叠可经直肠粘膜下或直肠周围行消痔灵注射液、6%8%明矾注射液或医用ZT胶等硬化剂行点状或柱状间隔注射术结合塔式缝合术,完全性直肠脱垂可行Graham手术或Gant-Miwa手术等;(3)耻骨直肠肌肥厚症:耻骨直肠肌切断或部分切除术及外切内挂术等;(4)内括约肌失弛缓症:内括约肌切断木等;(5)盆底失弛缓综合征;挂线疗法作为传统医学治疗高位复杂性肛瘘的经典术式一直沿用至今,现运用于因盆底失弛缓综合征而引起的FOOC的治疗,取得了满意的疗效。其根本原因在于通过削弱排便时肛管阻力而缓解便秘症状这一方法的尝试拓展了传统医学的应用空间,开创和丰富了CFC的治疗途径。

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