便秘病与便秘症状的探讨

上海浦南医院

上海浦东新区迎博医院

陈少明  于庆环

内容提要：

本文系统地回顾和分析了现代中、西医学对便秘的概念和研究成果。由饮食、药物、精神因素、内分泌紊乱、中枢神经病变和结肠、直肠、肛门括约肌器质性病变引起的便秘为一种症状；便秘病——有便秘的症状并通过物理化学及实验诊断发现器质性异常，经过正规的药物治疗3个月以上或更长时间无效或疗效不佳或需要长期用药、手法、器械帮助排便的可以诊断为便秘病。

便秘症状——便秘症状是有明确的原发疾病，常继发于其他疾病或由于治疗其他疾病的药物和使用的器械所导致的便秘症状。通过物理化学及实验诊断无器质性异常，治愈原发疾病或解除以上因素便秘便可以缓解或消除的，可以诊断为便秘症状。

确立“便秘病”概念将有利于临床医师治疗便秘，有利于将便秘的研究引上正确合理的途径。
关键词：便秘  便秘病  便秘症状

“便秘”是一种症状还是一个病？目前肛肠界有多种意见，尚未统一认识，未见专题研究报道。笔者通过认真思考后认为“便秘”有两种情况存在，即“便秘病”和“便秘症状”两种分类比较科学。如此，以利于国内外的学术交流和国际接规。现抛砖引玉，展开讨论。

一、中国传统医学界关于“便秘病”的认识
中医学将“便秘”列为独立性疾病已有相当长的历史。现行教科书《中医内科学》中将便秘列为独立性病种，并有较详细的分类与辨证施治。中医学具有较为严格的方法和逻辑判定“便秘”为“便秘病”或为某个病种的症状。但国内西医界对“便秘”的看法目前尚未统一。（1）有著作将其列于消化道症状类加以鉴别^[1]；（2）有著作以独立的章节方式将其列于与其他肛肠病同级的地位，从病因病理、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别、治疗与预后等方面按一个独立病种的条件来展开论述 ^[2]；（3）近年出版的“便秘”专著中有著作者用“便秘是消化系统常见病症之一”的概念来认定“便秘”的地位，但文中又指出“便秘”是一个症状而不是一种病^[3]；（4）特别值得注意的是1990年11月和1999年5月中华医学杂志编委会两次组织专家提出“便秘诊治暂行标准”，并认为“便秘不是一种病，而是多种疾病的一个症状”。这个文件对便秘的概念、病因、特殊检查方法和治疗原则作了表述。这可能是国内医学界唯一的对一个“症状”作出的“诊治暂行标准”。（5）一些外科疾病诊断标准专著中把“出口梗阻性便秘”作为外科病名进行论述》。

二、          国际上对便秘的认识

    （一）ICD. 即“国际疾病分类法”，现行版本为1999年修订的ICD-10。它是WTO和各成员国医学、卫生专家共同制订的卫生信息分类标准。1995年5月中国国家技术监督局发布了等效采用ICD-9编制的“疾病分类与代码”国家标准。在ICD-10的“ 关于命名的条例”中明确ICD的“分类可被引用为国际疾病分类”。ICD将“便秘”明确地列为一个独立性病种，位于“K59.其他功能性肠疾患”之下：“K59.0便秘；K59.1功能性腹泻；K59.2神经性肠，不可归类在他处者；K59.3巨结肠”。
　　（二）.RomeⅡ. 即罗马标准Ⅱ，为功能性胃肠疾病（FGIDs）的诊断标准。1995年53位国际著名的医学家 组成Rome I修订协作委员会，经时5年完成修订后于1999年9月发表了Rome II。其FGIDs的分类中，在“C、肠道疾病”之下：有“C1.肠易激综合征；C2.功能性腹胀；C3.功能性便秘；C4.功能性腹泻；C5.非特异性功能性肠病”。可见“便秘”是一个病种。Rome II 并列出了其诊断标准：（1）排便费力（至少每4次排便中有1次）；（2）羊粪状或坚硬粪便（至少每4次排便中有1次）；（3）排便不尽感（至少每4次排便中有1次）；（4）肛门直肠阻塞/阻滞感（至少每4次排便中有1次）；（5）需要用手操作（如：指挖排便、支撑骨盆底）以促使排便（至少每4次排便中有1次）；（6）排便<3次/周。不会出现松散粪便，也不符合IBS诊断标准。制定ICD和RomeⅡ 等文件的专家认同便秘是一种独立性疾病。美国著名的肛肠专家Marvin在《结肠与直肠外科学》^[4]中，将便秘列于“排便疾病”之下。Michael在《肛肠外科学》^[5]中将便秘列于“功能性结肠疾病”之下。

　三、确立便秘病的条件

    （1）具有明确的病位，病位在大肠段；（2）其病因和发病机理基本明确，基本的病理为结肠运输缓慢和出口梗阻；（3）包含有一组特有的具体的症状、体征和实验室等检查结果，便意缺失和便次减少，如：X光钡剂造影典型特征“鹅头征”“搁架征”“直肠黏膜内套叠”等其他特征；（4）有确定的诊断标准和鉴别方法；（5）可提出分型和/或分类、分期、分度；（6）已知或未知治疗方法、预后等。

  四、确立“便秘病”的理论依据
　　（一）研究成果满足了独立性疾病要求的6项条件
　　由于便秘是一个疑难问题，因而医学界自古至今一直在研究。尤其是现代医学将放射影像学技术引入便秘的研究后，人们对便秘的认识产生了质的飞跃：（1）已基本确认便秘的病位在结肠、直肠和肛门括约肌；（2）便秘的病因多样化，但基本病理生理是结肠传输功能改变和/或直肠、肛门括约肌排粪功能障碍；（3）便秘的症状具有个体化特征，但基本内容是粪便的质量、排出感觉、排便频率和伴随继发的现象；体征和实验室检查具有特异性；（4）国际和各国制订的诊断标准、鉴别方法虽有差别，但共同点多。（5）各学者对便秘的分型虽有差异，但亦有共识之处；（6）专家们探索的便秘的内科治疗和外科治疗方法基本成熟，各有不同的效果和预后。从疾病分类的学术角度看，这6项条件已使便秘具有独立性疾病的特征，

（二）症状性“便秘”与“便秘病”的区别
　　便秘病——有便秘的症状并通过物理化学及实验诊断发现器质性异常，经过正规的药物治疗3个月以上或更长时间无效或疗效不佳或需要长期用药、手法、器械帮助排便的可以诊断为便秘病。

便秘症状——便秘症状是有明确的原发疾病，常继发于其他疾病或由于治疗其他疾病的药物和使用的器械所导致的便秘症状。通过物理化学及实验诊断无器质性异常，治愈原发疾病或解除以上因素便秘便可以缓解或消除的，可以诊断为便秘症状。

精神因素、内分泌因素等原因引起的便秘其治疗无需特别针对结肠传输功能或直肠肛门括约肌的控便功能即可解除。无疑确认这种性质的便秘为症状是正确的。然而，如果便秘是由于结肠本身的传输功能或直肠肛门括约肌的控便功能和器质性发生改变导致的，则实践证明只有针对结肠和/或直肠、肛门括约肌的治疗方案才能产生效果。这种性质的便秘若以症状归类，显然是不适合的。Marvin说：“必须牢记，便秘既是一种症状又是一种疾病。它可以是一种动力性疾病引起的结肠推进运动受影响或者由于肛门括约肌功能障碍的结果，也可以是肠易激综合征的一种临床表现。”^[4]［可见Marvin在临床思维中对区别便秘是症状还是疾病具有明确的界定。 虽然两者共用“便秘”这一名词，但有标本的区别。如高血压和高血压病的研究，为了进一步的认识便于临床和科研，高血压病也是从高血压症状中分离出来并被学术认可。

　　（三）确立“便秘病”概念是解决“便秘”问题的正确途径
　　如果临床医师受到“便秘是一种症状”的概念和经验的引导，则常常首选“对症状处理法”而选用导泻通便药；当发现停药复发或症状顽固时往往难有作为。如果临床医师对结肠传输试验和排便造影试验有了解，则常常有多种治疗选择。可见同一临床现象，由于概念不同则处理方法有异而效果有区别。因此，确立“便秘病”概念，无疑将引导临床医师在处置“便秘”时有章可循而取得解决便秘问题的良方。此外，确立“便秘病”概念将有利于人们从观念上重视这一疾病，并促进治疗方法更新和提高疗效。
　　　　参考文献
　　1． 江绍其主编. 临床胃肠病学.上海：上海科学技术出版社.1981，93
　　2．陈少明主编. 现代中医肛肠病诊治. 北京：人民卫生出版社.2004，178
　　3．何继永主编  外科疾病诊断标准  北京  科学出版社. 2001，79
　　4．Marvin L.Corman主编. 《结肠与直肠外科学》.北京：人民卫生出版社.332
　　5．Michael RB Keighley . Surgery of the Anus, Rectum & colon. 2003;701.
　　6．Schuster MM. Evaluation and treatment of constipation: the need for hard date about hard stools. Practical Gastroenterol. 1986;10:15
　　7．Scottl.Friedman MD. Current Diagnosis & treatment in Gastroenterology.2003, 20
　　8．张东铭. 与便秘有关的结直肠及盆底动力学.中国肛肠病杂志.2003. 23（3）33
　　9．李雨农主编. 中华肛肠病学. 重庆：科学技术文献出版社重庆分社.1990，619
　　10．刘宝华主编. 便秘的诊断及治疗. 北京：军事医学科学出版社，25-176